慢性鼻窦炎 1.现病史 患者,男性,48岁,因"反复流涕、鼻塞5年"就诊。患者5年前因"感冒"后开始出现右鼻流脓涕、鼻塞、嗅觉减退,伴有头痛。在社区医院按照上呼吸道感染给予对症治疗1周后,感冒症状基本消失。但右侧鼻塞一直存在,未进一步处理。后常有类似情况发作,右侧鼻塞逐渐加重,平时也经常头痛头昏不适,经滴鼻药物、抗生素和中成药物治疗后好转,但仍反复发作。无视物模糊、鼻涕带血、牙痛或听力下降病史,今来专科医院就诊。发病以来,患者饮食、睡眠、大小便基本正常,体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史,无传染病和慢性疾病史,否认药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃,P70次/min,R20次/min,BP130mmHg/75mmHg。神志清楚,对答切题,发音清晰,检查合作,自主体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。HR70次/min,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软,未见皮肤瘀斑,未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,双侧外耳道通畅,双耳鼓膜完整,标志清晰。双侧扁桃体Ⅰ度肿大,右侧中鼻甲肿大,右中鼻道内脓性分泌物。 4.实验室及影像学检查 (1)鼻内镜检查:右侧中鼻甲肿大,右侧中鼻道内可见脓性分泌物,鼻中隔无明显偏曲(见图5-1)。 (2)冠位和轴位鼻窦CT:右侧上颌窦内存在低密度影,鼻道窦口复合体低密度影阻塞,骨质无明显破坏(见图5-2)。 二、诊治经过 1.初步诊断 排除鼻腔鼻窦肿瘤,初步诊断为右侧慢性鼻窦炎。 2.诊治经过 患者5年前因感冒后开始出现右侧流脓涕、鼻塞、嗅觉减退,伴有头痛。在社区医院按照上呼吸道感染给予对症治疗,后常有类似情况发作,右侧鼻塞逐渐加重,平时也经常头痛头昏不适,经滴鼻药物、抗生素和中成药物治疗后好转,但仍反复发作,今来专科医院就诊。 1.病史特点 (1)发病前有感冒史。 (2)右侧流脓涕、鼻塞和头痛反复发作。 (3)病程5年。 (4)查体:右侧中鼻甲肿大,右侧中鼻道内脓性分泌物。 (5)鼻内镜检查:右侧中鼻甲肿大,右侧中鼻道内可见脓性分泌物,鼻中隔无明显偏曲。 (6)影像学检查。鼻窦CT扫描提示:右侧上颌窦内存在低密度影,鼻道窦口复合体低密度影阻塞,骨质无明显破坏。 2.诊断与诊断依据 (1)初步诊断:右侧慢性鼻窦炎。 (2)诊断依据: ①反复发作的流脓涕、鼻塞和头痛史。 ②右侧中鼻甲肿大,右侧中鼻道内脓性分泌物。 ③鼻内镜检查:右侧中鼻甲肿大,右侧中鼻道内可见脓性分泌物(见图5-1)。 ④CT扫描提示:有侧上颌窦内存在低密度影,鼻道窦口复合体低密度影阻塞(见图5-2)。 3.鉴别诊断 (1)慢性鼻炎: ①反复发作的鼻塞和流黏涕,无明显头痛史。 ②双侧下鼻甲肿大,中鼻道内无脓性分泌物。 ③鼻窦CT扫描示下鼻甲肿大,鼻窦内无明显异常。 (2)变态反应性鼻炎: ①阵发性喷嚏、清涕、鼻塞和鼻痒。 ②双侧下鼻甲苍白水肿,鼻道内清涕。 ③体内体外免疫学检查变应原可确诊。 (3)鼻腔鼻窦良性肿瘤: ①鼻涕带血闭塞为主要症状,有时头痛。 ②鼻腔内可见新生物。 ③鼻窦CT扫描提鼻腔鼻窦内软组织影,骨质一般无破坏,有时可见骨组织吸收。 (4)鼻腔鼻窦恶性肿瘤: ①鼻涕带血、和头痛为主要症状,侵犯周围组织时出现牙痛、面麻、流泪、复视和张口困难。 ②鼻腔内可见新生物。 ③鼻窦CT扫描提示鼻腔鼻窦内软组织影,常伴有骨组织虫蚀样破坏。 四、处理方案和基本依据 1.治疗原则 综合治疗,包括药物治疗和手术治疗。 2.具体处理措施 (1)药物治疗:采用抗生素类,中成药类,鼻腔局部用药如麻黄素和糖皮质激素。 (2)手术治疗:本例患者药物治疗无效,鼻窦CT扫描如图5-2所示,右侧上颌窦内低密度影。遂在全麻下行鼻内镜下右侧上颌窦开放术,图5-3显示右侧上颌窦口已经开放。 五、要点和讨论 1.慢性鼻窦炎的诊断依据 根据病史和临床表现,结合鼻内镜检查结果;必要时做鼻窦CT扫描确诊。 (1)病史和临床表现:常有反复发作流脓涕、鼻塞和头痛等症状。 (2)查体:重点检查中、下鼻甲有无肥大,鼻中隔有无偏曲,中鼻道内有无脓性分泌物。 (3)鼻内镜检查:充分暴露中鼻道、嗅裂等结构。 (4)影像学检查:鼻窦CT扫描可明确各组鼻窦内有无炎性病变。 2.治疗措施 (1)一般治疗:消除病因,治疗阻塞性鼻部病变如鼻中隔偏曲;清除邻近感染性病灶如牙根感染和慢性扁桃体炎;增强体质,加强营养;注意休息,锻炼身体;戒除烟酒,改善生活及工作环境。 (2)药物治疗:抗生素类多用于慢性鼻窦炎急性发作;中成药类如鼻渊舒口服液、鼻窦炎口服液和鼻炎颗粒;鼻腔局部用药如麻黄素和糖皮质激素。 (3)上颌窦穿刺冲洗:现已较少应用。 (4)鼻内镜手术:药物治疗无效,选择在全麻下行鼻内镜手术,术中开放上颌窦口,切除并开放筛窦、额窦和蝶窦,在清除病变的同时,尽可能保留鼻腔和鼻窦的正常黏膜和结构,形成良好的通气和引流,促使鼻腔和鼻窦黏膜的形态和生理功能恢复,防止病变复发。 六、思考题 1.慢性鼻窦炎的诊断和治疗规范有哪些? 2.通过本案例的分析你对慢性鼻窦炎手术时机的把握有何认识? |
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