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第 1721 期 作者 / 田耿 编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 张芊芊
各位老师，各位前辈，大家晚上好。我今天讲的题目是《漫谈经方常用药的古今异同》，我看到咱们群里的郭玉峰老师经常会分享一些经方的医案，我个人也从中受益匪浅。关于经方，我在很长一段时间里也是学不懂的，但是后来慢慢入点门之后发现确实好用，有的时候当脏腑辨证发现无证可辨的时候，或许用六经辨证的方法是柳暗花明又一村。 说到经方，大家的印象中是《伤寒论》，是《金匮要略》，是张仲景在东汉末年写的《伤寒杂病论》。近两千年的时间，虽然那些药我们还在用，但是在两千年的岁月更迭，药材有没有性味的变化、功效的变化？肯定是有的。我们在认识和用法上有没有变化，有没有精进？肯定也是有的。探究经方药的古今异同，一方面可以让我们更清楚古人制方的思路，另一方面了解了历史沿革，吸取了历代医家的经验，可以让我们在遣方用药的时候有更多的选择，开出更加适合的方子。比如说术，我们现在的教材上都写作白术，白术是谁改的？是宋朝的林亿。林亿在校订《备急千金要方》的时候写道：“白术一物，古书唯只言术，近代医家咸以术为苍术，今则加以白字，庶乎临用无惑矣。”唐宋医家用苍术入药有没有道理？我想肯定是有道理的。林亿改用白术有没有道理？肯定也是有道理的，否则不会此后这么多年，我们的主流都是这样沿用的。但是现代仍有一些医家用苍术，而且效果有的时候比白术还要好。所以当我们知道术的历史沿革以后，既可以用白术，又可以根据患者的实际情况改回苍术，多了一种选择，真正做到了“随证治之”。 我今天要和大家分享的第一味药是桂枝，桂枝在伤寒诸方中出现的次数是44次，是诸药之最。桂枝，毫无疑问，是樟科植物肉桂。如今我们不管是药典也好，教材也罢，有桂枝和肉桂两种药。比如药典上明确写着桂枝是樟科植物肉桂的干燥嫩枝，而肉桂为樟科植物肉桂的干燥树皮。我们可以看出桂枝和肉桂其实是同一植物的不同部位，一个是嫩枝，一个是树皮。（本文由岐黄民间传承公众号原创首发）那么我们在用经方的时候，比如桂枝汤，写明了桂枝要去皮，也就是说用去掉粗皮的嫩枝，就是今天的桂枝。而没有写去皮的，比如桂枝加龙骨牡蛎汤，我们就应该嫩枝和粗皮一起用。我个人的一个小经验是桂枝、肉桂按2:1这个比例去配用，我认为这样更接近仲景原来的配方。 我们来看一个简单的医案，患者脱发，我辨证为阴阳两虚，而且根据方证辨证，联想到了《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中的这段话：“夫失精家,少腹弦急，阴头寒，目眩。发落,脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”那么我就开了桂枝加龙骨牡蛎汤的原方，这里就是用桂枝和肉桂按照2:1的比例联合应用，我后面还采取了局部针刺、放血的方法，他三诊的时候原来寸草不生的地方已经有很多细小的毛发在生长了。 桂枝6克，肉桂3克，赤芍9克，生姜9克，生甘草6克，大枣7克，生龙骨9克， 生牡蛎9克。 是不是我每次开桂枝加龙骨牡蛎汤都会按照桂枝、肉桂2:1去用呢？也不是这样。桂枝长于散表寒，还能助阳化气，而肉桂长于温里寒，又能补火助阳、引火归元。我们要看这个病人的病位在表还是在里，在表多还是在里多，圆机活法、灵活选用或配用。 接下来我们说第二个药，芍药。芍药在伤寒诸方中出现的次数是33次，仅次于桂枝。现代很多研究都证明，经方中的芍药应该是赤芍。经方中其实是出现过白芍的，芍药甘草汤，写明是白芍药，就是咱们现在的生白芍。现在我们的方子中用的都是白芍，我认为是后世医家的一种改良。可能是后世医家发现白芍敛阴益营，这个作用很好，和桂枝配伍，正好是一散一收。我在临床的时候会根据患者的实际情况选择用赤芍还是白芍，赤芍和白芍的区别，我这里写了，“赤则散邪行血，白则敛阴益营。赤泻白补，赤散白收。”比如赤白芍都可以止痛，但白芍是长于养血柔肝、缓急止痛，赤芍是长于活血去瘀止痛，虽然都是止痛，但是要看患者的具体证型去选择。白芍现在又分为生白芍、炒白芍，一般认为生白芍长于平肝，而炒白芍长于养血敛阴。如果需要白芍起到敛阴益营，与桂枝一散一收这个作用，我可能更愿意配伍炒白芍。 接下来我们说甘草，甘草在经方中有生用、炙用和炒用三种情况，没特殊标注的是生用，多数情况下炙用，大家比较容易忽略的是炒用。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》中的防己黄芪汤就写明了“甘草半两，炒”。甘草这儿我主要想说的是炙甘草的炮制方法，我们现在的炙甘草一般都是蜜炙甘草，这个工艺是从唐代才开始有的，而唐以前的汉，那个年代是清炙甘草，不用蜂蜜，火候上没到炒甘草的程度。（本文由岐黄民间传承公众号原创首发）关于蜜炙甘草，我们要注意到蜂蜜也是一味中药，它有自己的特性。蜂蜜补润滑腻，实邪盛者慎用。比如用白虎汤治发热，不管是阳明的热，还是气分的热，我认为用蜜炙的甘草都不太合适，一般遇到这种情况我就直接用生甘草。但是蜜炙甘草作为唐代之后的一个新兴产物，一定也是有优势的，要不然后面怎么会一直沿袭用蜜去炙呢？比如说，根据现代药理研究，蜜炙甘草在抗心律失常和止痛方面要远远优于不加蜜的甘草炮制品，所以我们应该根据患者的实际情况去选择更加合适的方案。 接下来要说的是大枣，其实大枣古今并没有明显的异同，也不存在炮制的问题，我主要想说的是关于大枣的用量。科技部的一个课题组实测河南南阳地区中等大小药用大枣，发现一枚平均重3.07克。除此之外，他们考证经方一两应为15克，这些研究我认为是到目前为止最为精确的。但是现在我们经方一两都按3克换算，比如桂枝汤，桂枝三两，我们现在一般开9克，而非开45克。所以，在大枣的用量上，我们也不能按照书上的12枚去用，否则的话大枣和其它以两为单位的药物之间的比例就会失调。经方15克一两，现在按3克算，等于是1/5，那么我大枣的12枚除以5，基本上2~3枚就可以了，那么2~3枚换算成克就是6~9克，所以我在使用大枣的时候，如果原方是12枚，那么我就用2~3枚，也就是6~9克，我习惯上是用7克，这样更接近于实际测量的数字。 下面来说杏仁，我认为经方的杏仁应该是甜杏仁，而不是我们现在常开的苦杏仁。《神农本草经》里面写的是杏仁这味药味甘、温，那么明显它是一个甜的东西，而不是一个苦的东西。杏仁现在归到了止咳平喘药里，苦杏仁中所含的苦杏仁苷有明显的止咳平喘作用，而甜杏仁里的苦杏仁苷含量极低，所以在止咳平喘这方面，苦杏仁要明显优于甜杏仁，我想这个就是苦杏仁代替了甜杏仁的原因。但我们中医开药不能惟现代药理分析是从，在五味方面，甘味缓和，苦味燥泻，所以我在治疗干性和虚性咳嗽的时候，仍然会使用甜杏仁，效果也非常明显。 接下来说人参，人参应该是最有争议的一味药了。在《神农本草经》里，人参这味药味甘、微寒，大部分人都认为经方中的人参现已不存，有的人认为应该用党参代替，有的人认为应该用太子参代替，还有的人认为应该用西洋参、北沙参等等。我曾经就此写过一篇文章，我的观点是不同的方子应该用不同的代替品。反正那个时候的人参已经没有了，我们现在不管用哪一个，都没法完全还原到当时那个状态，那么我们索性就根据不同方子的不同特性，为它们找到不同的代替品，我觉得这是一种更为科学的办法，我把这篇文章的链接也复制到了我们的群里。（本文由岐黄民间传承公众号原创首发）我在平时的遣方用药中，会用我们如今的人参、党参、太子参、西洋参、沙参，甚至是绞股蓝和人参叶这些不同的药，根据患者的不同情况，选择其中的一味或1~2味联合应用去代替。和大家分享一个病例，这个病例也是我上次讲紫癜的时候的一个案例，这个患者是一个紫癜的患者，他得紫癜的时间很长了，15年，而且反反复复一直在发作。他的特点是久站久行后明显加重，其实有一大部分紫癜患者都会这样，我一般认为造成这种情况的原因一个是气虚，全身体力和肌力低下，一个是血瘀，所以我在我协定方的基础上加了虻虫来活血，加了人参、麦冬、枳壳来补气养阴，其中人参我是人参和参叶一起合用的，人参6克、参叶3克，这样可以降低人参本身的温燥之性。然后我们下面这张图看到患者在吃了这个方子一周以后，不管是从苔，他的苔明显是薄了，舌下也没有明显的怒张了，紫癜也是明显消退，从之前腿上看到那么多密布的红点，到现在只是星星点点，你不细看都看不出来，效果非常的好。 我在这儿多说一句人参叶，其实人参叶也是一味非常好的药，前不久我治了一个眩晕的患者，这个患者是一个老眩晕人了，她眩晕发作起来非常厉害，要去医院急诊，而且多年来用了很多种方法，中医的、西医的、甚至一些可以称之为巫术的一些办法。找到我的时候我给她开了一个很简单的方子，一共也就是不到10个药，吴茱萸汤合上五苓散。吴茱萸汤里有人参，这次我用的就是人参叶。人参叶性寒，可以制约吴茱萸，而且人参叶有清利头目的作用，这是其它替代品所不具备的。结果她吃了这副药以后，效果非常好，在我这儿治愈了这个大难题。还有绞股蓝，也是非常好的一个选择，其它科的医案我在这儿就不多说了，总之我有一段时间经常开这个药。 下面我们来说半夏，经方里的半夏肯定是生半夏，他只是说洗一洗，给它汤洗几次，炮制程度远不如我们现在的这些法半夏、姜半夏、清半夏等等。我们现在市面上主要的半夏就是法、姜、清。法制法是100千克生半夏与15千克甘草煎煮两次，再与10千克石灰制成的石灰液浸泡多日；姜制法是100千克生半夏与25千克生姜、12.5千克白矾煎煮；清制法是100千克生半夏与20千克白矾煎煮。（本文由岐黄民间传承公众号原创首发）现在我们生半夏只允许外用，如果大家把它开到了内服的方子里，是存在法规方面的风险的。但我个人曾经最多用过40克生半夏内服，没有任何的不良反应，但是我们为了符合法规，还是尽量使用半夏的炮制品。在炮制品的选择上，我们也是根据患者的不同情况选择不同的半夏炮制品，而不是说所有的半夏我都用一种。我们看到法半夏它的特点是长于燥湿，而姜半夏是长于降逆止呕，清半夏则是长于化痰。 接下来我们说白术，其实我在开头已经提过白术这个药了，经方里的白术都只写作术，梁朝的《本草经集注》，从这本书开始才始分苍白术。这本书里写到：“白术根甜而少膏，可作丸散用；苍术根小苦而多膏，可作煎用。”所以我个人就认为术这个药在《伤寒论》中，除了像理中丸和五苓散这两个丸散剂可能是用的白术以外，其它的应该都是用苍术。我们还是要对比一下苍白术的功效，以此作为我们现在开方选择苍术或者白术的依据。苍术这个药苦辛气烈，能上行，除上湿，发汗功大；白术苦甘气和，补中焦，除脾胃湿，用以止汗。 接下来说枳实这个药。现在我们一般认为经方的枳实应该是今之枳壳，其实枳实、枳壳并没有明显的区别，只是枳壳相对来说力薄性缓。有学者认为经方的枳实应该是今天叫做枸橘的一个药。枸橘性温，枳壳微寒，我临床上往往是根据这个特点去选择我这次是要用枸橘，还是用枳壳。比如说我们在用四逆散这个方子的时候，四逆散是治四逆的，原文中还说他是少阴病，是个阴证，脾肾阳虚，表现出来是四肢不温，那么我们除了要疏肝理气，是不是用性温的药要更好一些呢？而且枸橘归肝、胃，而枳壳归脾、胃和大肠，我觉得归肝经的枸橘，明显和四逆散更配。（本文由岐黄民间传承公众号原创首发）我和咱们这次的主持人蔡玲玲老师有一个治疗黄褐斑血瘀证的协定方，化裁自血府逐瘀汤，组成就是枸橘10g，柴胡10g，赤芍10g，生甘草10g，当归10g，川芎10g，熟地黄10g，红花10g，桃仁10g，玫瑰花12g，凌霄花12g。其中枸橘、柴胡、赤芍、甘草是四逆散，赤芍、当归、川芎、熟地、红花、桃仁是桃红四物汤，再加上玫瑰花、凌霄花两个花药行气活血。我在治疗皮肤病的时候经常用到枸橘这味药，《神农本草经》里面有这样的一对话，他说这个药“主大风在皮肤中如麻豆苦痒”，也就是说，风邪在表的痒，可以用枸橘散之。 接下来我要说麻仁，其实我主要讲的是炙甘草汤中的麻仁。炙甘草汤中的麻仁应该不是火麻仁，也不是我们现在一些炙甘草汤的中成药中用到的黑芝麻。火麻仁润肠通便，归脾、胃、大肠经；黑芝麻补肝肾、益精血、润肠燥，归肝、肾、大肠经。他们的归经和心没有关系。柯韵伯认为这个药它应该是枣仁，是传写之误，我觉得柯韵伯说得很有道理。酸枣仁养心补肝、宁心安神、敛汗生津，归肝、胆、心经。我前段时间治过一些心律失常的病人，炙甘草汤经常开，由于他们都没有便秘，所以我统一用枣仁代替麻仁，神安了，心也就安了。包括我看名老中医医案，秦伯未用炙甘草汤的时候也十分注重安神宁心，除了用酸枣仁以外，还常加远志、茯神等等。 下面我们说清酒，清酒的清字是相对于浊而言的，即酒的上层清液。经方那个年代都是酿造酒，因为明朝以后才出现了蒸馏酒。酿造酒的度数低，蒸油酒的度数高，我们现在的（白）酒都是高度的蒸油酒。我在用经方的时候，有涉及到需要用酒去煮的药，我一般是用酿造酒，比如黄酒，如果只有蒸馏酒，那么我用一点，然后加水，把酒的度数降下来。其实不管是黄酒还是少量的白酒，经过煎煮之后它都不会醉人，本身也没有酒味，有时候自己煮完给朋友喝，他们都喝不出这里边有酒，而且很多平时不能喝酒的人喝完之后也是一点反应都没有，这是我个人的一个切切实实的经验，已经试验过很多回了，所以大家在开炙甘草汤的时候也好，其它方子也罢，如果需要酒煮，就放心大胆地让患者去放酒吧。 |
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