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出诊日期:2021.01.25 主诉:咳嗽一周余 现病:患者一周前感冒后引起咳嗽，服感冒药，消炎药，咳嗽药效不佳，遂来诊 刻下症:咳嗽吐白痰，咽痒，流清鼻涕，无汗，怕冷，无发热，无头晕头疼，无口干口苦口渴，右下肢浮肿，双腿无力，大便溏，纳可，眠可，舌胖大齿痕，舌质淡苔白水滑，脉沉缓。 方证辩证:《伤寒论》第316条少阴病，二三日不已， 至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者， 此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 诊断:太阳病，少阴症 治则:温肺化饮，温阳利水 方药 :真武汤加减 茯苓15白芍15生姜15苍术10黑顺片10干姜10细辛9五味子10辛夷10苍耳子10 颗粒剂7剂，分温2次服用 上方服完，下肢水肿消失，咳嗽愈。 按语:真武汤的功用是温阳利水，治脾肾阳虚，水气内停证。水之所制在脾，水之所主在肾，肾阳虚，则不能化气行水。脾阳虚则不能运化水湿，以致水湿内停 。本案患者太阳病失治误治邪传少阴 。 316条之后的或然证，若咳者是水寒犯肺加干姜，细辛，五味以温肺化饮，与小青龙汤中的干姜，细辛，五味子，同用作用一致，本方的方正为咳喘，小便不利，肢体沉重或浮肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉，属于脾肾阳虚，水饮内停者。病机:阳虚水泛。功效:温阳利水。小青龙有外寒的表现，真武汤有阳虚水泛的表现 1.本条证候与82条 :“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之 ”的起病过程虽有不同，但其病理机制则同是肾阳虚而水气为患，都用真武汤主之 。 2.本证与“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇的苓桂术甘汤证，均为阳虚水泛证。本证重点在肾，彼证重点在脾，故治疗上此为温肾利水，彼为温脾化饮。 3.本证与附子汤同属阳虚兼水湿之邪为患，但本证为阳虚而水气浸渍内外，以头眩，心悸，身瞤动为主。 附子汤证则阳虚较甚，寒湿之邪凝滞于骨节之间，以身体痛，骨节痛为主。两方大部分药物相同，仅一味药之差。皆用附，术，苓，芍，真武汤用生姜重在温散水气，附子汤阳气更弱，用人参温补元阳 。 另:周师兄和刘师兄的层次比较高，考虑问题比较全面，我们都是直线思维，这个患者我刚开始先给她开了5付小青龙但下肢浮肿没有缓解，于是二诊换成了真武汤。不足之处请师父和家人批评指正。 作者简介 刘淑静，女，山东聊城人，2019年师承河南伤寒名家、经方实战家杨兆林先生，系统学习经方，常愈疑难杂病。 |
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