CK，HER2，Ki-67……胃癌常用免疫组化指标解读，这篇全了！

根据 2020 年全球癌症报告显示，胃癌发病率居全球第 5 位，死亡率居全球第 4 位。了解并熟悉胃癌免疫组化的结果判读对胃癌的诊断和治疗及预后分析尤为重要。

胃癌的免疫组化指标繁杂，很多医生拿到免疫组化报告后就被难住了，本文就胃癌免疫组化指标进行解读，希望对临床工作有所帮助！

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胃癌常见病理类型

普通型腺癌

• 不同程度表达 CK、CK-L、CK7、CK20、Villin（部分）、CK19、CDX2、CEA（部分）、HER2；

• 不表达鳞癌标记（如 CK-H、P63、TTF-1 等）。

常出现肠上皮（表达 MUC2、CDX2 和 CD10 等）或小凹上皮（表达 MUC1、MUC5AC 和 MUC6 等）表型特征。

特染 AB/PAS 染色显示浆内 AB 阳性蓝染的肠型黏液（酸性糖蛋白）或紫色胃型黏液（中性糖蛋白）。

注：低分子量 CK（CK-L）：包括 CK7、CK20、CK8、CK18、CK19 等，主要存在于单层上皮及腺上皮细胞，主要用于内脏腺上皮肿瘤的诊断与鉴别诊断。

腺鳞癌

每种成分要求比例 >25%，该类型癌常与深部浸润、淋巴结转移和较差的预后有关。

建议免疫标志物：CK5/6（或加做 34βE12、P63、P40），CK8/18 和 CK7 等。

癌伴淋巴细胞间质

也称淋巴上皮样癌或髓样癌。

超过 80% 的患者与 EBV 感染有关，多见于男性患者、近端胃或残胃。其余与微卫星不稳定（MSI）有关（远端胃癌、老年患者多见）。

肿瘤细胞示推挤性边缘，多呈不规则片状分布，合胞体状和多角形细胞伴大量淋巴细胞浸润，有时可见淋巴滤泡，偶见肉芽肿和破骨样巨细胞。

淋巴细胞以 CD8+的 T 细胞为主，进展期可出现较多 B 淋巴细胞和浆细胞。

该亚型胃癌预后较好于普通型腺癌，复发率低，淋巴结转移率低，5 年存活率约 77%。

肝样腺癌

常不同程度阳性表达 HepPar-1、AFP、CK19 和 CDX2 等。

肿瘤由两种成分（肝样分化区＋普通腺癌区）组成，之间可见移行，肝样分化区癌细胞呈多角形，胞质丰富嗜酸，核大而不规则，居中，核仁明显，间质富于血窦，类似 HCC。

肝样分化区癌细胞胞质内或胞外可见胆汁或 PAS/PAS-D 染色阳性嗜伊红玻璃样小球。

主要与肝细胞癌相鉴别，肝细胞癌常不表达 CK19 和 CDX2。

鳞状细胞癌

不同程度表达 CK-H、P63、TTF-1 等。

注：高分子量 CK（CK-H）：这种抗体和 1、5、10、14 细胞角蛋白反应，表达于鳞状上皮、导管上皮和其他复层上皮。

未分化癌

弥漫表达 CK、CAM5.2、EMA，少数 Vimentin 阳性。当需要鉴别胃的未分化恶性肿瘤时，建议采用一组抗体如 CKpan、CAM5.2、EMA、LCA 等，个别淋巴瘤 CK 阳性。

注：

1）广谱细胞角蛋白（CKpan）：标记所有单层上皮、复层上皮、移行上皮细胞，各种上皮细胞来源的良恶性肿瘤、滑膜瘤和间皮瘤等，少部分间叶源性肿瘤亦可阳性。

2）CAM5.2：又称极低分子量细胞角蛋白，主要表达于具有分泌功能的上皮细胞及其来源的肿瘤，复层扁平上皮和尿路上皮不表达，但在部分低分化鳞状细胞癌中亦可阳性表达。

2）波形蛋白（Vimentin）：表达于正常间叶细胞及其来源的肿瘤。主要用于标记间叶来源的恶性肿瘤如肌源性肿瘤、软组织肿瘤和骨肿瘤等，在癌与肉瘤、恶性黑素瘤与低分化癌、未分化癌与淋巴瘤的鉴别中有重要意义。

3）LCA（CD45）：LCA 为白细胞共同抗原，是造血细胞的特异性标志物，主要分布在 T 细胞、B 细胞、单核细胞、粒细胞和前体细胞表面。一般不存在于非造血组织中，是区别淋巴瘤、白血病与非造血组织肿瘤的常用标志物。

如何与神经内分泌癌鉴别？

胃神经内分泌癌形态学上与肺大或小细胞神经内分泌癌非常类似，可选择 CKpan、Syn、CgA、CD56 等免疫组化指标鉴别。

10%-61% 的胃腺癌可表达 CgA、Syn，但一般 CD56 阴性。如无神经内分泌细胞分化的特征，不能认为是神经内分泌肿瘤。

如何判断是原发性还是继发性？

继发性肿瘤并不常见，病变多表现为大溃疡或黏膜下肿块，胃镜下多为孤立性病变，常累及近端胃和胃体。

注：钙黏附蛋白 17（肝肠钙黏附蛋白，Cadherin17，CDH17）是消化系统腺癌的标志物。在正常组织中，可标记胃肠道和胰管上皮细胞，不标记肾、肝或其他组织。

在肿瘤组织中，可标记消化系统腺癌（包括肝癌），在 81% 的后肾性腺瘤中阳性表达，在非消化道肿瘤中 CDH17 极少阳性。

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化疗相关免疫标志物

Ki-67

常用于评价癌细胞的增殖活性。一般来说，化疗药物只对进入细胞分裂周期（G1、S、G2 和 M 期）的肿瘤细胞有效，Ki-67 阳性率越高就意味着药物可进入更多的细胞分裂周期，那么化疗药物的敏感性也会更高。

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靶向治疗相关免疫标志物

HER2

HER2 蛋白是一种跨膜酪氨酸激酶受体，属于 EGFR 家族。HER2 是靶向治疗的预测因素，即阳性胃癌患者可应用曲妥珠单抗治疗。

• 胃镜活检标本和手术标本均适用于 HER2 检测；

• 对于无法取得活检组织的患者，可采用液体活检 HER2 扩增情况（血液中 ctDNA 靶向测序的 HER2 基因体细胞拷贝数结果与荧光原位杂交数据高度一致）。

NTRK 基因融合

NTRK 融合阳性的肿瘤患者可使用 TRK 抑制剂（如 larotrectinib 或 entrectinib）治疗，且具有很高的应答率（>75%）。

NTRK 基因融合涉及 NTRK1、NTRK2 或 NTRK3，是多种类型肿瘤的致癌驱动因子。这些融合可以使用多种方法进行检测，包括肿瘤 DNA 与 RNA 测序，以及血浆游离 DNA。

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免疫治疗相关免疫标志物

针对程序性死亡受体-1（PD-1）及其配体（PD-L1）的免疫检查点抑制剂疗法是近年肿瘤免疫治疗的热点。胃癌 PD-L1 表达率为 12%-50%，与 CD8 细胞浸润密切相关，还与肠型、近端胃癌、EBV 阳性、MSI-H 等呈正相关。

对临床上拟采用 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗的胃癌患者，推荐评估微卫星不稳定（MSI）/错配修复缺陷（MMR）状态、PD-L1 表达和肿瘤组织的 EBV 感染状态。

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