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太阳九十七 发汗过多，其人叉手自冒其心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 桂枝四两（６０克）甘草二两，炙 上二味，以水二升，煮取一升，去滓，顿服。 （黄师原解）汗亡心液，火泻神虚，故叉手自冒其心（冒者，覆也）。汗多亡阳，温气泻脱，风木不宁，而土败胃逆，浊气填塞，风木上行，升路郁阻，故心下动悸，欲得手按，以宁神宇。桂枝甘草汤，桂枝疏木而安动摇，甘草补土以培根本也。 论：为什么在《伤寒》中有心悸病与方，而在《金匮》中又有心悸病与理。从这两点分析《伤寒》讲太阳坏病的“症”，而《金匮》讲内伤杂病的理。或者反过来理解，《伤寒》中讲伤寒坏病心悸症，而《金匮》中讲内伤杂病心悸的病与理。 芍药甘草汤，汗亡经中之阳，则营血不行；肝主营血，血不行则木气郁阻，木郁而筋挛，芍药行血以疏肝。阳泄而土败，则加甘草，建中培土，则脾升肝随。 桂枝甘草汤，汗亡心液而失藏，火泻而神虚，火泻而木陷郁冲，则心下悸。桂枝升清阳之脱陷，以安心悸。桂枝者，外感病能通经解，内伤病，能升举清阳。阳泄而土败，则加甘草，培土以达木，则肝脾左升。 1心悸而痛——胡梦先医案林某，男，39岁。1960年8月10日门诊。自述：心悸而痛喜按，多天来服许多止痛药均罔效，大小便正常，时有自汗，其六脉缓软，苔白滑。诊断为虚痛。用桂枝甘草汤（桂枝18克，甘草9克）顿服，服后痛即消失。[胡梦先，伤寒论方剂的疗效.福建中医药，1964，（5）：后封]《聂氏伤寒学》 论：同一个汗出，汗出亡津，白虎人参证。汗出亡阳，则真武四逆证。汗出生燥，调胃承气汤。汗出生湿，有五苓散，汗出生水，苓桂术甘汤。汗出亡营，则芍药甘草汤，汗出亡脾阳，则甘草干姜汤，汗出亡心液，则桂枝甘草汤，汗出漏不止，桂枝附子汤。汗出一证，而见阴阳之两象。 ２心悸——闫云科医案李某，女，54岁。本有肝咳夙疾，近复事不遂心，肝气郁结，肝木犯胃，呕吐四日不止，且频繁而剧烈。每呕吐发作，汗水淋滴，头发尽湿，胃液胆汁尽皆吐净，犹仍干呕不已。肢体倦软如泥，精神疲惫不支。某医诊为神经性呕吐、中度脱水。补液镇吐三日，呕吐始止。自知神疲少气非一日可复，惟心之动悸难以得忍，下床稍事活动更益筑筑不宁，双手捂按心下以求轻快，不敢稍懈也。观其舌象，淡白润滑。诊得脉来弦细无力，皆一派阳气不足之象。 汗为心液，由阳气蒸化津液而成。呕吐剧烈，汗出过多，心阳受损，故而悸动不宁，喜手捂按。《伤寒论》云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。” 桂枝10g 炙甘草5g一剂 患者疑方药轻简，不能中病。余谓方证相吻，定有奇效，力催速服，已而果然。善后方拟炙甘草汤。《临证实验录》 论：咳嗽者，肺胃上逆也。呕吐则胃气上逆，经气失归而外泄，则汗多淋滴。这个呕吐不止，用小半夏汤就可以。呕吐虽愈，而汗出多阳泄神虚，所以神疲而心悸。脉弦细无力者，弦为木郁，无力为虚，经阳外泄而清阳下陷，所以无力。桂枝甘草，培土疏木，升清阳之陷。 ３心悸（室性早搏）——刘含堂医案吕某某，女，46岁，农民。2000年5月1日初诊。1月前因家务事劳心劳力，后出现心慌心跳，在当地诊所予天王补心丹、柏子养心丸等成药，服后无效。遂到我院门诊，经心电图检查，提示室性早搏。现症：心悸、畏寒、自汗、气短、口渴。舌淡红，苔薄白而干，脉虚涩。诊为心悸，辨证为心阴、心阳、心气俱虚。治当温心阳、益气阴。以桂枝甘草汤合生脉饮加味，处方：桂枝12克，炙甘草6克，党參15克，麦冬15克，五味子10克，龙眼肉30克，山茱萸15克，炒枣仁15克。水煎服。 二诊：上药服5剂，心悸明显改善（早搏原来8~10次/分，减少到0~1次/分），继上药又服10剂，心悸及其他症状均消失。复查心电图：心律正常。追访年余未复发。 按：此例心悸（室性早搏），病因为劳心劳力过度耗损体质，出现心阴心阳心气俱虚。治用桂枝甘草汤、生脉饮加味，以桂枝甘草汤扶心阳，生脉饮益气阴；所加龙眼肉、山茱萸、枣仁三味药物，为笔者吸取张锡纯治疗心悸的经验，张氏认为龙眼肉为治疗心悸的有效专药，山茱萸最善收敛心气，炒枣仁养心安神，亦有益于心悸。 桂枝甘草汤用于循环系统疾病，现代主要用于冠心病、风心病、房室传导阻滞、心脏性哮喘、充血性心衰、先天性心脏病并发肺炎心悸等。临床当依据病情，可与其他方剂如四逆汤、生脉饮、真武汤等方合并应用。辨证要点为心阳虚，症如心悸气短，畏寒，胸痛喜按，口唇紫暗，下肢浮肿，舌淡暗，苔薄白，脉虚涩等。《经方治病经验录》 论：天王补心丹，柏子养心丸这两个方子，都是用“药”治“症”，而桂枝甘草汤，是用“理”治“病”。你细品。黄师的注解，也是在注解理与病，正是这些理不容易看透，所以很多人看不透黄师的注解。本条医案用方，也是加减过多，之前用过两方，其加减又都是两方中的药，即然用过无效，再复加减用之，会让桂枝甘草的作用发挥不出来。本身自汗，心悸，畏寒为主症，就投桂枝甘草二味就行。 附，天王补心丹：人参15克 五味子 当归（酒洗）天门冬（去心）麦门冬（去心）柏子仁 酸枣仁（炒）玄参 白茯神（去皮）丹参 桔梗（去芦）远志（去心）各15克 黄连（去毛，酒炒）60克 生地黄（酒洗）120克 石菖蒲30克上药为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，用朱砂为衣。功能主治滋阴养血，补心安神。治心肾不足，阴亏血少。失眠、心悸、梦遗、健忘。现临床亦用于神经衰弱、甲状腺功能亢进引起的眩晕不寐，心悸怔忡，舌红少苔，属阴亏血少者。 （网上好多补心丹的方子，大体都相同，就是多一味或少两味的区别，还剂量的区别，只摘一个参看药物配伍） 柏子养心丸：由远志、柏子仁、酸枣仁、人参、五味子、肉桂、茯苓、川芎、黄芪、当归、半夏曲、朱砂、甘草构成。功能滋气补血，养心安神。主治心血亏损，精神恍惚，怔忡惊悸，失眠健忘。 |
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