四、儿童和青少年2型糖尿病

       要点提示

        ● 儿童和青少年2型糖尿病在诊断的同时要注意是否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白蛋白尿、眼底病变、睡眠呼吸障碍、血脂异常和脂肪肝等（A）

        ● 青春期少女应注意是否合并PCOS（B）

        ● 起始药物治疗可以单用二甲双胍或胰岛素，或两者联合使用（B）

        ● 如果存在糖尿病症状、严重高血糖，存在酮症/DKA则需要胰岛素治疗（A）

        近年来，我国儿童及青少年糖尿病发病率明显上升，尤其是低龄儿童[405-406]。儿童及青少年糖尿病的类型仍以1型为主，约占儿童糖尿病的90％。我国儿童青少年1型糖尿病的年发病率约为0.6/10万，属低发病区，但由于中国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数不少于100万。目前认为1型糖尿病的病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素[化学和（或）病毒]引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，引起胰岛素分泌绝对不足。

        近年来，随着生活方式的改变，儿童肥胖亦显著增加，伴随着2型糖尿病呈上升趋势。全国14个中心的调查显示2005至2010年2型糖尿病患病率10.0/10万[407]，浙江地区2007至2013年5~19岁2型糖尿病平均年龄标化发病率为1.96/10万[408]，北京地区儿童6~18岁2型糖尿病患病率0.6/1 000[409]。因肥胖在1型糖尿病患儿中不少见，有时儿童和青少年糖尿病的1型和2型糖尿病难于鉴别，另外还有可能与MODY等特殊类型糖尿病混淆。

        儿童2型糖尿病的发病机制亦与胰岛素抵抗及β细胞功能减退有关。但与成人2型糖尿病不同的是，儿童的胰岛β细胞功能衰减的速度更快，更早出现糖尿病并发症[410]，且许多患儿起病时即合并其他代谢异常，如血脂异常、高血压、尿白蛋白、PCOS等。

        （一）儿童和青少年2型糖尿病的诊断

        糖尿病的诊断标准与成人标准一致。2型糖尿病的患儿一般有家族史、体型肥胖、起病隐匿、症状不明显、多无需使用胰岛素治疗，或同时伴发黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS、脂肪肝等。儿童及青少年2型糖尿病与1型糖尿病主要通过临床特征进行鉴别。此外，在该人群中，还应关注单基因突变糖尿病中的MODY。

        （二）治疗

        总体目标是：通过饮食控制和体育锻炼取得和维持标准体重，使血糖处于正常水平，同时改善高血压、高血脂、非酒精性脂肪肝等代谢紊乱，防止及延缓慢性并发症的发生。血糖控制目标是空腹血糖<7.0 mmol/L，HbA1c尽可能控制在6.5%以下。

        1.健康教育

        不仅针对2型糖尿病患儿个体进行健康和心理教育，同时更要对患儿家庭成员进行糖尿病相关知识的普及。合理的生活方式对病情的控制尤为重要。

        2.饮食治疗

        饮食控制以维持标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则。6~12岁儿童为900~1 200 kcal/d，13~18岁则1 200 kcal/d以上。推荐每日碳水化合物供能比为45%~60%。脂肪的摄入为25%~30%为宜。蛋白质摄入量占总能量的15%~20%。

        3.运动治疗

        运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。运动方式可以是有氧运动、力量锻炼或柔韧性训练，包括快走、慢跑、跳绳、游泳、杠铃、沙袋等。每天坚持锻炼至少30 min，每周至少150 min。

        4.药物治疗

        （1）在生活方式干预不能很好控制血糖时，需起始药物治疗，可以单用二甲双胍或胰岛素，也可两者联合使用，根据血糖控制情况，采用基础胰岛素或餐时胰岛素治疗。

        （2）二甲双胍剂量从500 mg/d开始，每周增加500 mg，3~4周增加到每次1 000 mg，每天2次。

        （3）胰岛素治疗可采用每天1次NPH或基础胰岛素（开始剂量0.25~0.50 U/kg）。

        （4）如果出现严重高血糖，酮症/酮症酸中毒则采用胰岛素治疗。

        （5）目前还没有足够的研究证明其他的口服降糖药可以用于儿童。

        5.血糖监测

        2型糖尿病患儿也应进行SMBG。频率应根据血糖控制状况个体化，主要测量空腹和餐后血糖。一旦血糖达标可根据治疗方案及代谢控制水平调整监测次数。每年至少测2次HbA1c，如果使用胰岛素治疗或血糖控制未达标，则每3个月测定1次。