九、糖皮质激素与糖尿病

       要点提示

        ●类固醇糖尿病的诊断标准包括空腹血糖≥7 mmol/L，随机血糖或口服葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L（A）

        ● 既往无糖尿病史者，在起始中等剂量糖皮质激素治疗前3 d，建议监测餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，即使应用低剂量糖皮质激素，应密切监测血糖（C）

        ●长期应用糖皮质激素的糖尿病患者，一般血糖控制的目标为：餐前血糖＜7.0 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L，HbA1c<7%（A）

        （一）糖皮质激素与糖尿病风险

        内源性（库欣综合征）和外源性（激素治疗）糖皮质激素增多与高血糖关系十分密切。20%~60％的库欣综合征患者出现葡萄糖耐量受损或糖尿病[439]。长期使用糖皮质激素治疗的患者，发生糖尿病的风险增加36%~131%[440]。随着糖皮质激素在疾病治疗与移植抗排异领域的广泛应用，目前全球范围内2%~3%的人群在使用糖皮质激素，类固醇糖尿病的发病率与日俱增[441]，并且与糖皮质激素使用剂量和时间呈显著的正相关关系[442-443]。

        （二）糖皮质激素导致血糖升高的机制

        糖皮质激素一方面促进肝脏糖异生与糖原分解，增加肝糖输出以及减少骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的利用，因此降低胰岛素敏感性；另一方面，糖皮质激素通过直接作用，使胰岛b细胞功能受损，导致代偿胰岛素抵抗分泌足够量的胰岛素能力受损[444]，因而出现高血糖。

        （三）糖皮质激素所致高血糖特点及临床筛查策略

        临床观察发现，糖皮质激素所致的高血糖，常以午餐后至睡前血糖升高为主，空腹血糖可以正常。对类固醇糖尿病患者动态血糖分析亦显示类固醇糖尿病患者均以中餐后至睡前血糖升高为主，且容易出现空腹低血糖[445]。因此，采用测定空腹血糖方法可能会低估糖皮质激素导致的血糖升高，尤其是采用每日早晨一次中效糖皮质激素应用者。对于长期服用（超过2个月）糖皮质激素者，HbA1c可更准确反映糖皮质激素引起的高血糖。而对于短期应用糖皮质激素者，监测午餐后及晚餐前血糖随机血糖则显得十分重要[446]。当然，随着疾病进展或糖皮质激素持续应用空腹血糖也随之增高。库欣综合征经过有效治疗或使用外源性糖皮质激素的患者停用糖皮质激素后，也有部分患者出现永久性高血糖。这与长期糖皮质激素增多引起的腹型肥胖和胰岛素抵抗有关[447]。

        （四）内源性糖皮质激素增多（库欣综合征）引起糖尿病的治疗策略

        治疗库欣综合征继发糖尿病的最有效策略是治疗原发病，纠正皮质醇增多的病理生理改变[448-449]。

        （五）外源性糖皮质激素所致糖尿病的治疗策略选择

        对于所有外源性糖皮质激素应用者，应尽量采用最小有效剂量[450]，并推荐进行生活方式干预（低热卡饮食和充足的中等强度以下运动）[451]。对于空腹血糖≥11.1 mmol/L的糖皮质激素应用者，胰岛素治疗为首选治疗；而对于既往无糖尿病史服用低剂量糖皮质或空腹血糖<11.1 mmol/L的糖皮质激素应用者，可考虑使用口服降糖药物[446,451]。

        建议根据糖皮质激素剂型特点和使用方案制定胰岛素治疗方案。对于早上一次顿服糖皮质激素的患者，可以给予早餐前NPH。NPH的起效时间和达峰时间正好与糖皮质激素血药浓度变化一致[446,452]。一日多次服用糖皮质激素的患者可使用预混胰岛素或一日多次注射短效胰岛素加基础胰岛素。对于应用长效糖皮质激素或关节腔内应用糖皮质激素者，可以选择长效胰岛素控制血糖[446]。对于正在使用胰岛素降糖治疗的糖尿病患者，口服糖皮质激素同时可在原方案基础上加用NPH[446,453]。其每日胰岛素使用剂量可根据糖皮质激素总量进行计算（表20）[442]。

       表20  根据糖皮质激素用量估算每日胰岛素剂量

        对于血糖轻度或中度升高（随机血糖11.1 mmol/L以下）的患者，可使用非胰岛素降糖药。对于短期应用糖皮质激素引起血糖轻度升高者，其口服降糖药物宜选择起效迅速和降低餐后血糖为主的药物[446]。