|
如今，刷朋友圈已成为大家生活重要的一部分，分享生活点滴，内心感悟，幽默段子等也成为大家的一种生活态度，作为保险从业者，朋友圈却是一个重要的展业渠道，有一天，三木无意中就看见了同行分享的一段关于重疾险理赔的知识。“说小肠恶性肿瘤平安福切除部分就可以赔，其他产品要切2/3才能赔。” 从内容上看，这位同行其实想说的是，平安福严重肠道疾病比某些产品理赔宽松。条款截图如下： 平安福2019II条款： 某重疾险条款： 对比两条款看，平安福切除部分小肠就满足了条件1，而另一款重疾要切除2/3小肠才满足条件1，平安福确实要宽松些。但不知这么朋友是失误还是刚入行不久，错把肠癌误宣传为需要切除才能理赔，这错误犯得太过低级，因为癌症的理赔条件是确诊就赔，并非要实施某样的手术。 从上面这个错误宣传案例，可反映出，重疾险的理赔是需要满足某些条件的，并且同样的重疾确实存在理赔宽松尺度不一样。 01 重疾险的理赔条件 目前，有不少代理人确实存在销售误导，他们称，患重疾只要确诊就赔，这句话说得有些片面，如果改成，绝大部分重疾只要确诊就赔，那就比较合理，因为癌症就是确诊就赔，在女性重疾中，癌症占比高达80%以上，男性稍低，但也高达将近60%。 既然说到绝大部分重疾确诊就赔，那言外之意就是还有其他的情况，是的，重疾理赔一般有3种标准：确诊就赔、满足某些条件、实施某项手术，举例如下： 1、确诊就赔：典型代表就是癌症 经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴就可以理赔。 2、满足某些条件：典型代表就是脑中风 都知道，病人中风后，通过抢救，刚开始会出现手脚不听使唤，无法自理的程度，在医院康复治疗一段时间后，部分病人能达到接近正常人的水平，但大部分人会留下轻重不一的后遗症。 脑中风重疾赔偿标准就必须满足条款中的约定，即确诊180天后还留下条款中三种状况之一。 看了条款，大部分人会觉得这样的理赔条件很苛刻，因此，聪明的保险公司就开发出来理赔条件更宽松的轻症。 看对比图，重疾理赔条件是180天后一肢或一肢以上肢体机能完全丧失，而轻症的理赔条件是180天后一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下，显然就容易理赔得多。但遗憾的是，理赔金却少了很多，比如平安福的轻症理赔金是重疾理赔金的20%，也就是说，如果得重疾赔100万，那么轻症只能赔20万。 投保人的那点小心思聪明的保险公司怎能看不透，因此，部分产品就把同样理赔条件的轻症放到了中症去赔。 看对比图，中症与轻症的理赔条件其实一样，但理赔金额却高了很多，最少会按照重疾的一半（50%）来赔，甚至有的按照60%来赔。 3、实施某项手术：典型代表就是重大器官移植术 从重大器官移植术理赔条件来看，相应器官功能衰竭还不行，还必须已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。 以上就是重疾险的3种理赔条件介绍，如果把最高发的25种重疾进行归类，那么就可以得出下表。 我想，讲完了理赔条件并不能完全打消投保人内心的疑虑，三木也总讲，一分钱一分货放在买重疾险不一定都对，而部分人会说便宜的重疾理赔严格，大公司产品理赔宽松，到底该信谁的？ 02 理赔宽松看什么？ 三木告诉你，重疾条款是衡量理赔宽松度的唯一标准。大公司条款就一定比其他条款更宽松吗？友邦事件 说到重疾险理赔，就不得不旧事重提，还要从友邦保险事件说起，2006年，梁秀霞等人起诉友邦深圳分公司，要求解除与该公司所签订的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”，并要求友邦全额退还保险费，原因是重疾理赔苛刻，按照条款，要是符合了，就非死不可，不可能在活着的时候领到赔偿金，案件最终达成了和解，但也间接促成了中国保险行业协会和中国医师学会联合颁发《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，统一定义了最高发的25种重大疾病，并于2008年8月1日正式实施。 因此，目前市场上所有重疾险最高发的25种重疾理赔条件都一模一样，且占所有重疾比例高达96%以上，换句话说，重疾赔付千万别说比人家强多少，小肠切部分还是切2/3赔，其实不到千分之几的差别，能比的就是那不到4%的重疾。 可见，单论重疾条款宽松度，根本拉不开差距，能拉开差距的就是那没有统一定义的中症、轻症，孰优孰劣，建议从下面几点进行对比： 1、轻症的赔付额度，比如平安福、国寿福按照20%保额，部分产品按照30%保额，优秀的产品甚至可以按照45%保额，把轻症细分为中症、轻症，类似于脑中风后遗症条款一样，部分产品放在中症按照50%，甚至60%赔，显然大大提高了赔付力度。 2、轻症的数量，特别是高发轻症的数量，数量多不一定优，要看这些轻症是否涵盖了高发轻症，也就是前25种重疾对应的轻症。
3、轻症的理赔宽松度，比如轻度烧伤：
以上两款产品理赔宽松度确实不一样，第一款比第二款要稍宽松。其实，投保人都是聪明人，这样明显的差距对产品销售是很不利的，因此，大家会发现，在轻症疾病定义上的差距也越来越小，条款的同质化很严重，即使轻症没有统一规定，也越来越趋同。就拿上图的较小面积 III 度烧伤来说，绝大部分都是表面积大于10%就赔，大于15%的少之又少，找了10多份重疾保单才发现这一份。 还有，由于条款发生理赔争议的案例并不多，大家有兴趣可以到中国裁判文书网查查真实案例，你会发现，70%以上重疾理赔诉讼案件是因为投保人未如实健康告知或带病投保造成的。 03 健康告知与理赔 从大量重疾理赔案例看，重疾险能够顺利理赔，两个关键点要重点把握：健康告知和理赔提前介入。 1、健康告知
▲上图为某重疾险健康告知的部分内容，其中问到了1年内的身体不适或异常，当前或曾经患有的疾病。健康问卷中问到的内容，投保人应当如实告知，如有隐瞒、失误或故意不说实话将来肯定会影响理赔。 健康问卷本质上是投保的门槛，保险公司有权根据被保人的情况作出正常承保、加费承保、除外承保、拒保等处理意见，如果投保人告知不实，就严重影响了保险公司核保结论，在案件理赔时，保险公司就会根据保险法的这条拒赔处理。
因此，重疾险在买时就应该把工作做细，千万不要怀有马虎心里或侥幸态度去对待，否则很可能就给理赔埋下了大大的一个雷。 2、理赔工作的提前介入 另一理赔纠纷的高发点就是未做到理赔工作的提前介入，前面内容也讲到，重疾理赔是要按照条款约定进行的，被保人提供的索赔资料就是理赔的重要依据，很多朋友把资料交到保险公司的时候，才被理赔经办人告知材料不齐或诊断不清等。 事后再去补充材料往往比较困难或耽误理赔时效，如果能够提前介入，理赔会更顺利些。 比如，当发生重疾时，就应当咨询自己的代理人或经纪人如何去做，把重疾条款找出来，找到对应的疾病条款阅读，搞清楚理赔流程，需要提供哪些材料等，这样就利于同主治医生沟通，利于索赔资料的收集和整理，在理赔时就能够掌握更多的主动性，显得更加的从容。 三木总结 其实，重疾险的理赔相对大家比较熟悉的车险理赔简单了很多，从流程上讲就是报案、提交索赔资料、等待赔款，理赔金额又都是条款约定的，不存在金额上的争议，只存在赔或不赔，不存在少赔等。 除了25种高发重疾统一定义，其他疾病定义虽放权给各保险公司，在没有产品专利权的保险行业，细心的投保人会发现，疾病定义也越来越趋同化，竞争主要在性价比、售前售后服务、特色保障上。 |
|
|
