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（一）概 述 直肠脱垂系指腹内压增高时，肛管直肠黏膜或直肠和部分乙状结肠脱出于肠门之外的病变。其发病多因发育缺陷、腹压增加、组织软弱而引起。临床上可分部分脱垂、完全脱垂（包括滑动型脱垂和套叠型脱垂）。多见于幼儿、年老和久病体弱的患者。症状不明显者，仅在排便时出现，便后自行复位；持续数年，以后脱出物逐渐增大，须用手托方能复位。幼儿发育过程中骶骨曲度较直，肛门括约肌肌力较弱，啼哭或腹泻常易诱发，以部分脱垂较多见，在成人中以完全脱垂较多见。女性因骨盆下口较大，分娩易使盆底筋膜和肌肉等受到牵伸而松弛，所以发生率明显高于男性。 直肠脱垂检查时可看到肛门口呈散开状，指诊可见肛管括约肌松弛，收缩力减弱。直肠镜检可作为鉴别内痔脱垂的主要手段。直肠脱垂属中医学“脱肛”范畴，多由中气下陷、湿热壅滞等而成，治疗应补气举陷、清热除滞，严重者符合手术指征时应尽快手术。 （二）名医妙方 １．蒲辅周 脱肛方 【方药】 白人参（或党参）６ｇ，莲子肉９ｇ，山药９ｇ，枸杞子６ｇ，肉苁蓉１２ｇ，火麻仁１２ｇ（打），橘红６ｇ，大枣２枚，胡桃肉２枚，葡萄干６ｇ。 【用法】 水煎服，日１剂。 【功效】 益中气，滋肝肾。 【案例】 张某，男，６９岁，１９６６年１０月３１日初诊。纳食较少，形瘦，精神不好，睡眠较差，有时脱肛。脉弦缓，舌正无苔。老年中气不足，肝肾阴虚；治宜益中气，滋肝肾。用脱肛方，５剂，水煎服。药后食纳、精神、睡眠皆好转，脱肛已基本不犯。六脉缓和，舌正无苔。原方再服５剂，以善其后。 【按语】 患者脱肛，年近七十，肝肾已衰，中气不足，用益中气、滋肝肾而获效。胡桃肉、枸杞子、莲子肉、山药、大枣、葡萄干皆有营养，并能调补肝肾。以肉苁蓉、火麻仁，可加蜂蜜润肠通便，亦是治疗脱肛的重要一法。 ２．彭显光 加味补中益气汤 【方药】 黄芪３０ｇ，潞党参２０ｇ，升麻１５ｇ，柴胡１５ｇ，陈皮９ｇ，焦白术１５ｇ，当归９ｇ，诃子１５ｇ，怀山药２０ｇ，煅牡蛎粉１５ｇ，炙甘草６ｇ。 【用法】 除牡蛎粉外，余药加入药罐煎开３０ｍｉｎ，去渣取汁，放入牡蛎粉调匀内服，每日３次，２０剂为一个疗程。 【功效】 补中健脾，举陷固摄。 【案例】 王某，男，３６岁，住院号２４４４７３。自诉２０年前大便后出现肛门块物脱出，曾到某医院经多方治疗无效。近年来肛门块物脱出加重，需用手托还纳，并见消瘦乏力，食少便溏，曾有十二指肠溃疡病史。舌质淡、苔薄白，脉细无力。蹲位排便时，可见直肠全层脱出于肛外约６ｃｍ，呈圆柱形，黏膜表面有环状皱襞，指诊肛门括约肌收缩力减弱。诊断为直肠脱垂（Ⅱ度）；证属气虚下陷，固摄无权；治以补中健脾、举陷固摄法。予加味补中益气汤２０剂，每日１剂，并配合外敷固脱收敛散。治疗后，患者症状消失，大便无块物脱出，继服原方１０剂后查：肛门括约肌功能正常，痊愈出院。随访至今无复发。 【按语】 彭显光认为，脱肛系气虚不能固摄所致，故本方是治疗脱肛的基本方，用之收效甚佳。加减法：如患者面色苍白、心慌、头晕目眩、脱出直肠常并有溃疡等，此为血虚，可加熟地黄２０ｇ、白芍１５ｇ；如体弱健忘、腰膝酸痛、耳鸣尿频、肛门松弛，多见于老人、妇人，此为肾虚，可加肉桂１０ｇ、枸杞子１５ｇ、巴戟天１５ｇ、补骨脂１５ｇ、益智仁１５ｇ、龟鹿胶各１０ｇ；如肛门灼热、肿胀、红赤疼痛、大便干结、口干不欲饮，此为气血虚夹湿热，可加黄芩１５ｇ、黄连１０ｇ、火麻仁２０ｇ、枳实１２ｇ。此外可用五倍子、煅龙骨、煅牡蛎各１５ｇ、冰片５ｇ，共研细末，名固脱收敛散，大便后涂敷于脱垂部分，纱布包扎，则效果更佳。 ３．余立杉 益气举脱汤 【方药】 红参、升麻各１０ｇ，炙黄芪８０ｇ，乌梅３枚。 【用法】 红参另炖。后３味加水６００ｍｌ，煎至２５０ｍｌ，取汁。再加水３００ｍｌ，煎至１００ｍｌ。２次药液混合参汤早、晚２次分服。每日１剂，直至痊愈。 【功效】 强中益气，升提固脱。 【案例】 刘某，女，４８岁。曾患慢性咳嗽８年，５年前发现脱肛。初脱仅１ｃｍ左右，可自行回缩。久之加重，须用手轻按方可纳入，至现肛道及直肠黏膜脱出竟达５ｃｍ长。充血、肿胀，四周轻度溃疡，色呈紫暗。还纳极其困难，行动不便，苦不堪言。多年来曾四处求医而不愈。经服益气举脱汤配合外洗１２剂，已还纳不脱，随访１年未复发。 【按语】 脱肛又称直肠脱垂，其病因中气虚损日久，固摄乏力，陷下不收所致。治疗应着重强中益气，佐以升提。益气选用参、芪，升提以升麻为主，并入少许乌梅以助收敛。再配合外洗，内外并用，里应外合，效可桴鼓。 ４．赵泽华 提肛汤 【方药】 生黄芪、小茴香各８ｇ，仙茅、炒麦芽、茯苓、葫芦巴各６ｇ，升麻４ｇ，枳壳、台乌药、党参、锁阳、益智仁、炒白术各５ｇ，车前子１０ｇ。 【用法】 水煎服，每日１剂。 【功效】 补肾固托，健脾举陷。 【案例】 徐某，男，２．５岁，１９９１年７月８日初诊。患儿因慢性腹泻３个月，在某医院以肠炎、营养不良调治月余，腹泻稍有好转。近月出现脱肛，每次大便后均需推托还纳，但下次大便时又复脱出。先后煎服补中益气汤加味１０余剂，未见明显效果。患儿现症形瘦体弱，面色萎黄，食少神倦，爱哭，肢冷，大便每日２～３次，质稀，挟有未消化食物残滓及少量黏液，未见脓血。检查：肛门口可见椭圆形脱出之肠管，黏膜充血，有多处米粒大小擦伤，复有血性黏液。舌淡红、苔白，脉细弱，指纹细紫。西医诊断：重度营养不良并完全性直肠脱垂。中医诊断：脱肛。此乃脾虚失运，久病及肾。责之为脾虚气陷，肾气不固。治宜补肾固托，健脾举陷，参之以理气利湿。投上方，水煎服，每日１剂。并嘱脱出黏膜涂擦菜子油，每日２次。药进５剂，大便基本成形，每日１～２次，脱肛便后已可自行还纳，但大便时仍复脱出。前方又加续断７ｇ、砂仁３ｇ，去车前子，又进１５剂而愈。 【按语】 小儿脱肛不仅是中气下陷，同时亦存在着肾气虚弱。脾肾之虚，必致举提、固托之失。本方功具补肾固托、健脾举陷。临床治疗２７例患者，治愈２０例，好转５例，无效２例，总有效率为９２．５％，值得推广应用。 ５．王东来 脱肛方 【方药】 葛根１０ｇ，黄连４ｇ，黄芩６ｇ，大黄１．５ｇ，甘草４ｇ，厚朴６ｇ，枳壳５ｇ，白芍５ｇ。 【用法】 水煎服，日１剂。 【功效】 清热利湿导滞。 【案例】 某男，４岁。脱肛半年余，数易医，皆用补气升陷方药，非但不效，痛苦反剧。家长述：大便时溏时干，须努责方解，肛门随之脱出寸余，色鲜红，便后须揉按方可回纳。患儿形体壮实，唇舌鲜红，苔微黄。辨为湿热积滞大肠。投上方，水煎服，１剂即效。 【按语】 小儿脱肛，当分虚实，虚者，往往脾胃素虚，形体消瘦，面色晄白，精神不振，困倦懒言，反复泄泻，肛门脱出色淡，经久不收，苦痛不堪；实者形体壮实，乃因多食脂膏、奶酪、甘腻之品，以致湿热内生，壅阻肠道，便滞努责，遂使肛门脱出，色多红赤，颇难自动回缩。可见，脱肛一症，不可一见“脱”，便概以为虚，而贸然投以补中益气、真人养脏之属。 ６．李清太 脱肛方 【方药】 方Ⅰ：生地黄１０ｇ，木通１０ｇ，葛根叶６ｇ，灯草３ｇ，甘草５ｇ。方Ⅱ：黄芪１５ｇ，白术１０ｇ，升麻１０ｇ，柴胡１０ｇ，党参１０ｇ，当归１０ｇ，陈皮１０ｇ，煨诃子１０ｇ，炙甘草６ｇ。 【用法】 上２方以水煎，交替服，每日各服３次。 【功效】 清利湿热，益气举陷。 【案例】 蔡某，男，５岁，１９７４年５月１０日初诊。患儿半个月前腹泻后脱肛。刻下形体瘦弱，面色萎黄，少气懒言，肛门直肠脱出约７ｃｍ，颜色鲜红，有黄色黏液附着于上，触之呼痛，前阴红肿，小便短赤。舌质淡，苔薄黄，脉象细数。用脱肛方交替服用４剂后，脱肛自行收回，前阴红肿消退，二便正常。 【按语】 本例属中气不足，气虚下陷，再加湿热内蕴，下迫大肠之本虚标实证。治疗当标本同治，虚实兼顾，内外并进之法。以前方清热利湿，后方益气举陷，２方交替使用，补泻相因，祛邪扶正，标本兼顾，可取速效。 ７．陶祖宇 补肺汤加味 【方药】 炙黄芪１０ｇ，党参９ｇ，五味子、白术、紫菀各５ｇ，桑白皮、陈皮、柴胡、升麻、炙甘草各３ｇ。 【用法】 水煎服，日１剂。 【功效】 补肺健脾升提。 【案例】 邵某，女，５岁，１９８７年２月７日初诊。素体虚弱，咳嗽月余不愈，便时有异物脱出。症见面色晄白，气短懒言，咳声低微，纳少，舌淡，脉虚弱。肛检（蹲位）：直肠黏膜呈放射状脱出，色淡红，长约２ｃｍ，触之软。证属肺脾气虚。治宜补肺健脾升提，投上方。水煎服，日１剂。服药５剂后，诸症好转；继服１０剂，咳嗽、脱肛皆愈。 【按语】 小儿脏腑娇嫩，脾肺气弱，易感外邪。邪盛于肺，咳痰频频，咳急胬迫，逼肠下脱，易成脱肛。治以求本，调补脾肺，佐以升提，可愈此疾。 ８．黄洪坤 枳倍提肛合剂 【方药】 枳壳１５ｇ，五倍子、升麻、柴胡、诃子各１０ｇ，北黄芪３０ｇ。 【用法】 第１、２次煎液内服，第３次煎液至５００ｍｌ倒入瓷盆中乘热熏，待凉洗肛门部，日１剂。５剂为一个疗程。 【功效】 益气举陷。 【案例】 王某，女，２３岁，１９８５年１１月２９日初诊。肛门有异物脱出感已１年。患者于１年前产后月余开始出现肛门有异物脱出，便后可自然回缩。此后逐渐发展为便后不易回纳，且脱出部容易发生糜烂、溃疡、渗液、出血，常感排便不畅。当地医院诊为直肠脱垂（Ⅱ度）。治疗未效，而来本科就诊。检查：直肠脱出约７ｃｍ，黏膜充血、水肿、糜烂，肛门轻度松弛。诊断：直肠脱垂，Ⅱ度。投以自拟枳倍提肛合剂内服、外洗。用法：第１、２次煎液内服，第３次煎液至５００ｍｌ倒入瓷盆中乘热熏，待凉洗肛门部，每日１剂，５剂为一个疗程。另可以提肛散外用。处方：蝉蜕３０ｇ，冰片１ｇ，共研细末。于每次熏洗肛门后，先用棉签在脱垂部涂擦山茶油，再用提肛散均匀撒布之，用纱布敷贴好。治疗２个疗程后，症状大减，便秘直肠脱出可自行反纳。续用上述治疗方法１个疗程，直肠已不脱出。 【按语】 本法内外合治，内服药以益气举陷，使肠肌肌力增强，回缩有力，外用以解毒敛疡，收效显著。 ９．杜克谦 黄芪当归散 【方药】 黄芪３０ｇ，当归１０ｇ，升麻６ｇ，五倍子３０ｇ（另包）。 【用法】 水煎前３味，日１剂，早、晚各１次。五倍子煎汤１００ｍｌ外洗，日１剂。 【功效】 益气补血，升阳举陷。 【案例】 张某，男，４６岁，１９８６年５月１０日初诊。开始时，直肠脱出能自复，未加注意。后经治疗，泄泻虽愈，但脱肛一直未愈，且反复发作，近１年来加重，直肠脱出不能自复。多方求治，疗效不著。经多种检查，未发现其他异常体征。观前所服方药皆补中益气汤、大补元煎、养脏汤之类。其人体质消瘦，面色萎黄，神疲乏力，气短声微，头晕食减，大便时溏，舌质淡胖，有齿痕，脉弱。前医曾按中气不足、脾肾两虚治之，疗效不佳。按上方服用６剂，症状好转，直肠脱出后能自复，但咳嗽用力后，仍有脱出，原方继服１０剂，诸症消失。随访至今未见复发。 【按语】 因其前医按中气不足治之不佳，思枟丹溪翁传枠中治一妇人因气血虚子宫脱垂，“即以黄芪当归之剂，而加升麻举之，仍用皮工之法；以五倍子作汤洗濯，皴其皮，少选，子宫上。”此病与子宫脱垂不同，但病机相同，随效用此法疗之，其症除而愈。 （三）述 评 直肠脱垂的病因较多，临床表现为直肠和部分乙状结肠脱出于肛门之外。本病归属于中医的“脱肛”范畴。早在隋?巢元方枟诸病源候论?痢疾诸候枠中说：“脱肛者，肛门脱出也，多因久痢后大肠虚冷所为。肛门为大肠之候，大肠虚而伤于寒，其气下冲，则肛门脱出，因谓脱肛也。”又指出：“妇人产育用力，小儿久痢，皆致此。”明代李木延枟医学入门?脱肛枠认为脱肛的原因多属于虚，诸如“劳倦房欲过度及产育用力，久痢久泻，小儿叫呼耗气，俱有此证，非虚如何？”枟景岳全书?脱肛枠综合前人之说，谓“大肠与肺为表理，肺热则大肠燥结，肺虚则大肠滑脱，此其要也”。但其特别强调因虚而致病的一面，“有因久泻久痢脾肾气陷而脱者；有因中气虚寒不能收摄而脱者；……有因肾气本虚，关门不固而脱者；有因过用寒凉，降多亡阳而脱者”。虽然也有“因湿热下坠而脱者”，“然热者必有热证，如无热证便是虚证，且气虚即阳虚，非用温补多不能效”。总之这些医籍中有关本病的病因病理、临床表现以及治疗方法，均有阐述，为后世治疗本病提供了依据。 中医学认为本病为气虚下陷，关门失守，饮食失当，湿热下坠而致。故上述诸方中多为培补中气或清利湿热之品，病轻者，若能得到及时的治疗和正确的护理，多能获愈。但由于初起常为患者忽视，因而延误治疗，遂至由轻变重，以致直肠脱出不收。或因久病气虚，直肠脱肛外，无力收缩，被衣裤磨破，使之脱出部分及肛门周围发生肿痛，或兼有黄水、脓液流出，配合解毒敛疮之品外用，一般均能治愈。 根据以上诸方，直肠垂脱的辨证论治可概括为二大类，即“气虚”和“湿热”。 １．气虚论 认为素体虚弱、中气不足，或劳力耗气，或饥饱不匀，或思虑伤脾，或久病之后气虚不复，气虚失于固摄，而致肠滑不收，遂成脱肛之病。小儿先天不足，后天失养，或久咳久泻，脾肺气虚；老人肾气不充；妇女分娩过多或产时过度用力，或房劳伤肾，精亏气少，均是发生本病的常见病因。治疗以补虚举陷、收脱之法。常用参、芪、升、柴之属，切忌攻伐伤正之品，以免徒伤正气，加重病情。 ２．湿热论 认为饮食不节，恣食辛辣厚味，如脂膏、奶酪、甘腻之品，以致湿热内生，壅阻肠道，便滞努责，遂成肛脱之病。治应清热利湿导滞。决不可一见“脱”便概为虚，而冒然投以温补。 总之，直肠脱垂的临床治疗，既要注意到虚证，又要慧识实证。若见久脱不愈，直肠黏膜充血、水肿、糜烂者应配合外用解毒敛疡之品，以促进疾病的痊愈。 |
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