​慢性肾脏病继发甲旁亢的用药及注意事项

慢性肾脏病（CKD）随肾功能的减退，可出现钙、磷、活性维生素 D 代谢的紊乱如高磷血症、体内活性维生素 D 的合成减少、血钙水平降低，进而刺激甲状旁腺激素（PTH）的分泌，最终致继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT，简称继发性甲旁亢）发生。

SHPT 是 CKD 者最常见的并发症之一，是指由 CKD 导致的甲状旁腺组织继发性增生/腺瘤形成及血清 PTH 水平升高的临床症状，多发生于 CKD4 期以上者，可致骨病、心血管钙化、异位软组织钙化等，其中心血管钙化是终末期肾病（ESRD）者死亡的重要原因。

目前用于治疗 CKD 者 SHPT 的药物主要是磷结合剂、维生素 D 及其类似物、拟钙剂等。

磷结合剂

通过可与胃肠道中的磷结合，形成不可吸收的不溶性复合物，增加磷从肠道的排泄，而降低血磷水平。其分为含钙磷结合剂、非含钙磷结合剂、含铝/铁/镁磷结合剂及非钙非金属磷结合剂。

含钙磷结合剂主要是碳酸钙和醋酸钙；非含钙磷结合剂主要有司维拉姆、碳酸镧；含铝磷结合剂氢氧化铝；含铁磷结合剂羟基氧化蔗糖铁（PA21）和柠檬酸铁；含镁磷结合剂氢氧化镁；非钙非金属磷结合剂考来替兰。

含铝、镁磷结合剂通常不建议肾脏病者长期使用，因铝、镁增加有毒性。继发性甲旁亢不伴高钙血症者，首选含钙磷结合剂。

有复杂性糖尿病、血管或瓣膜钙化、持续性炎症者，建议使用不含钙磷结合剂，以防止血管钙化。低转运性骨病者因血钙升高抑制 PTH，可首选不含钙磷结合剂。

维生素 D 及其类似物

维生素 D 有升高血钙和血磷；抑制甲状旁腺细胞增殖，上调甲状旁腺细胞 CaSR 表达，抑制 PTH 分泌；防治心血管疾病、抗肿瘤及肾保护作用等。维生素 D 及其类似物为一种类固醇激素，包括普通维生素 D 和活化维生素 D。

普通维生素 D 主要有维生素 D2、维生素 D3；活化维生素 D 主要有骨化二醇、α-骨化醇、骨化三醇、多西骨化醇、帕立骨化醇、马沙骨化醇等，其中活性维生素 D（VDRA/维生素 D 受体激动剂）包括骨化三醇、帕立骨化醇和马沙骨化醇等有完全生物学活性，其根据对不同器官 VDR 的亲和力差异，可分为选择性 VDRA（帕立骨化醇、马沙骨化醇）和非选择性 VDRA（骨化三醇）。

此外，帕立骨化醇还有上调甲状旁腺上钙敏感受体（CaSR）表达，增强甲状旁腺细胞对钙离子敏感性的作用，抑制甲状旁腺激素分泌作用强于骨化三醇。

《维生素 D 及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019 版）》（2020 年）中指出：

• 非透析者的 SHPT 治疗，建议 CKD 3 期者选择维生素 D3，也可选择活性维生素 D（如阿法骨化醇、骨化三醇、帕立骨化醇）。

• 建议 CKD 4-5 期者选择活性维生素 D。

• 拟采用大剂量冲击治疗者，建议选择骨化三醇、帕立骨化醇或阿法骨化醇。

• 血液透析者的 SHPT 治疗，轻度 SHPT 且 PTH 水平处于稳定控制状态者，建议小剂量活性维生素 D（阿法骨化醇、骨化三醇、帕立骨化醇等）口服治疗。

• PTH 水平进行性上升，或持续高于 300 pg/ml 者，可间歇口服或静脉冲击治疗，并建议采用有完全活性维生素 D（骨化三醇、帕立骨化醇等）间歇静脉给药治疗。

• 血钙水平偏高或存在高钙血症风险，或合并血管钙化者，建议采用选择性 VDRA（帕立骨化醇、马沙骨化醇）治疗。

• 同时伴有高钙血症、高磷血症和高 PTH 血症者，建议首先用西那卡塞，待血钙和血磷水平正常或接近正常范围后，再用维生素 D。

注意事项：

不良反应包括维生素 D 中毒（不适当的大剂量使用或意外过量）、高钙尿症、肾结石、血压升高、肾衰竭及小儿生长发育停止等，可能增加高钙血症或高血磷风险，加速软组织及血管钙化。

出现高钙血症者应停用维生素 D。慎用于合并动脉硬化、心功能不全、高胆固醇血症、高磷血症、肾结石者。

禁用于维生素 D 中毒征象、高钙血症者。肺结核和活动性结节病等肉芽肿疾病者 1α-羟化酶活性增加，致高钙血症的风险增加。与钙剂联合，可增加肾结石风险。

拟钙剂

拟钙剂是一种作用于钙敏感受体（CaSR）的变构激动剂，通过结合甲状旁腺组织中的 CaSR，而提高 CaSR 对钙离子的敏感性，并直接抑制 PTH 的分泌和甲状旁腺细胞的增殖。

如西那卡塞，其可使透析者的血清 PTH、钙和磷水平下降，使增生的甲状旁腺体积缩小，减少甲状旁腺切除的需求，同时抑制血管钙化和减轻钙化防御，而对钙磷代谢紊乱引起的骨病、心力衰竭、心血管死亡等并发症起到抑制或延缓的作用。

《拟钙剂在慢性肾脏病患者中应用的专家共识》（2018 年）中指出：

• 血液透析者中使用拟钙剂可控制 SHPT，尤适于 SHPT 者伴发高钙血症、合并明显血管钙化或使用活性维生素 D 治疗效果不佳时。

• 维腹膜透析者，拟钙剂特别适于经传统的磷结合剂及维生素 D 类似物治疗效果不佳的高钙、高磷、高 PTH 者。

• 西那卡塞在 CKD 非透析者中有引起高磷血症和低钙血症的风险，不推荐常规使用，若 CKD 非透析者的 SHPT 难以使用常规药物纠正，可谨慎使用。

初始剂量为成人 25 mg，每日 1 次，可逐渐递增，增量调整幅度为每次 25 mg，增量调整间隔不少于 3 周，最大剂量为 100 mg，最大剂量使用 2 个月 iPTH（全段甲状旁腺激素）无下降考虑拟钙剂无效。

注意事项：

不良反应主要为胃肠道反应（恶心呕吐、胃部不适、食欲不振、腹胀等）、低钙血症、消化道出血、上呼吸道感染、QT 间期延长、低血压、贫血、等。慎用于低钙血症、消化道出血或既往有消化道溃疡病史、肝功能异常、孕妇及可能怀孕的女性、哺乳期女性、有癫痫发作风险或既往有癫痫史、65 岁以上者。

西那卡塞经 CYP3A4、CYP2D6、CYP1A2 等多种酶代谢，与 CYP3A4 抑制剂如唑类抗真菌药物（如酮康唑、伊曲康唑）、大环内酯类药物（如克拉霉素）、胺碘酮等联用，会致西那卡塞的血药浓度升高，不良反应增加。

西那卡塞是 CYP2D6 强抑制剂，与通过 CYP2D6 代谢的药物如三环类抗抑郁药物、丁酰苯类抗精神病药物联用，可能致后者血药浓度升高；与双膦酸盐类药物联用，西那卡塞降低血钙浓度的作用可能被增强。

策划 | 静姝

投稿 | [e-mail]

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