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诊断膜性肾病后首先要判断膜性肾病的病因：肿瘤，结缔组织病（如红斑狼疮），感染（如乙肝，丙肝），使用药物（如中药，退热止痛感冒药）等都有可能导致膜性肾病。如果以上原因都没有，那么诊断特发性膜性肾病。复旦大学附属华山医院肾病科谢琼虹 特发性膜性肾病的治疗分为非免疫治疗和免疫治疗，一般情况可先进行非免疫治疗，如果不好再考虑免疫抑制治疗。 什么是非免疫抑制治疗？ 简单地说，非免疫抑制治疗是指不用激素和／或免疫抑制剂的治疗。 非免疫治疗是膜性肾病基础的治疗，无论是否使用免疫抑制剂，均需要非免疫治疗。常用的4类药物包括：沙坦类降压药（该药是为减少蛋白尿，不是为了降血压的）、降脂药、利尿剂和抗凝药。 什么是免疫抑制治疗？ 相对应的，免疫抑制治疗是指使用激素和/或免疫抑制剂的治疗。 膜性肾病常用的免疫抑制剂包括苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢素、他克莫司、利妥昔单抗（美罗华），可能用到的包括MMF，ACTH。 因为有些膜性肾病可自发缓解，什么时候开始免疫抑制治疗呢？ 出现以下4种情况之一时可考虑使用免疫抑制治疗： 1. 非免疫治疗至少半年，尿蛋白仍＞4g/d 的肾病综合征患者 2. 非免疫治疗2-3个月，尿蛋白仍＞8g，且白蛋白＜25g/L 3. 肾功能进行性恶化（肌酐下降＞30%） 4. 出现肾病综合征相关的危及生命的并发症。 （什么是肾病综合征？大量蛋白尿，白蛋白低于30g/L，高脂血症，水肿） 以上推荐来源于华山医院肾脏科关于膜性肾病的诊治推荐，和国际上的KDIGO指南有轻微的差别。 为什么免疫抑制治疗要慎重？ 免疫抑制剂，无论哪种方案，均具有比较大的副作用，包括感染、肿瘤；膜性肾病有自发缓解倾向，当预测使用该治疗所获得的益处不能大于不使用该治疗的益处时，建议暂时不用。 有哪些免疫抑制方案可供选择？ 方案1：环磷酰胺（CTX） 激素 用法： CTX 每月一次，治疗6-8个月（常需住院）； 激素1mg/kg/d，治疗1-2月后根据病情减量。 效果： 使用3个月后30%的患者可有改善，6个月后70%的患者可发生缓解。 环磷酰胺副作用： 1. 骨髓抑制：白细胞减少，血小板减少，可逆 2. 肝功能损伤 3.免疫抑制，感染风险增加 4. 出血性膀胱炎（大剂量时） 5. 生殖毒性：抑制性腺、不育 6. 胃肠道反应：食欲减退、恶心呕吐，停药1-3天可消失 7. 脱发 激素副作用： 1. 脂肪分布异常（满月脸、水牛背） 2. 电解质紊乱：低血钾、水钠储溜 3. 骨质疏松、股骨头坏死 4. 消化道溃疡、出血 5. 痤疮、皮肤脆薄 6. 内分泌紊乱：高血糖、月经失调 7. 眼内压增高、白内障、青光眼 机会性感染 方案2：钙调磷酸酶抑制剂加或者不加激素用法： 他克莫司：每12小时服药1次，具体用量根据血药浓度调整 激素：根据病情严重程度，合并症等情况可考虑加用，用量也可根据具体情况调整。 效果： 他克莫司起效较快，使用3个月后30-50%的患者可有改善，6个月后70-80%的患者可发生缓解。 优点：感染风险较CTX方案小，起效快； 缺点：常见依赖，需较长时间用药 他克莫司副作用 1. 免疫抑制，感染风险增加 2. 血糖，血压升高 3. 牙龈增生 4. 颤抖 5. 短期内肌酐轻度升高 6. 其他：肝功能损伤，胃肠道反应等 方案3：美罗华 用法： 在决定使用免疫抑制剂时使用1疗程，静脉用药，无需使用激素 目前存在多种不同的使用剂量： 1. 375mg/m2，每周1次，连用4次； 2. 375mg/m2，用1次，密切监测CD19 细胞，若CD19 细胞超过5/mm3，再加用1次，有报道效果同方法1，但节省80%费用； 3. 1000mg，使用2次，中间隔2周； 4. 对于他克莫司依赖的病人，有报道使用1剂美罗华后可停用他克莫司。 优点： 1.感染风险较小； 2.无高血压，糖尿病副作用； 3.对于前2个方案无效的患者，使用还有50%的患者有效； 缺点： 1.起效较慢，常半年后起效； 2.价格昂贵； 3.方案较新，效果还有待于更多研究进一步证实； 4.主要副作用是过敏反应，极少病人出现脑白质病变。 所有使用免疫抑制治疗的患者均需注意： 1. 遵嘱用药，忌漏服、错服或自行停药、调整剂量！ 2. 注意个人卫生，避免感染，外出带好口罩，尽量避免长时间逗留人群密集处 3. 随访血常规、肝肾功能 4. 监测血压、血糖 5. 随访肿瘤标志物，每年体检腹部B超、胸部CT 免疫抑制剂的使用必须在专科医生的指导下，经过严格的风险评估才能使用，切不可擅自用药，否则将可能造成严重的后果！以上内容只是帮助大家了解免疫抑制方案，不作为指导用药！ 复旦大学附属华山医院膜性肾病专病门诊 时间：每周二上午8:00-11:00 地址：上海市乌鲁木齐中路12号复旦大学附属华山医院门诊5楼50号诊室 |
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