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住院病案首页是病案信息简明而丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，浓缩了整个病案最重要的内容，同时还是医保付费方式DRG和DIP的重要数据来源。死亡病历是重点病历，死亡病历首页的填写不仅能反映医院医疗质量水平的高低，也是评价医疗机构中低风险死亡率的重要数据来源。本文整理了死亡病案首页常见缺陷，以供各位参考。 1. 死亡病历病案首页常见缺陷 出院日期填写错误 主要诊断选择错误 死亡患者尸检漏填 入院时情况填写错误 病例讨论漏填 抢救与成功次数漏填、错填 2.缺陷内容分析 （1）出院日期填写错误 该项常见问题为出院日期与死亡时间不一致，多为小时或分钟不一致。 《往院病案首页数据填写质量规范》中指出出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应精确到分。 （2）主要诊断选择错误 ①将多种疾病同时作为主要诊断；急性心肌梗死，急性心绞痛的患者主要诊断选择为冠状动脉硬化性心脏病； ②把呼吸循环衰竭、多器官功能衰竭作为主要诊断而把致死疾病作为其他诊断； ③对于以手术治疗为住院目的的患者，未选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （3）死亡患者尸检漏填 该项常常被临床医师忽略，对于死亡患者该项只能选择是或者否，不能以“-'代替。 （4）入院时情况填写错误 患者由急诊人院，病情较急，但入院时情况选择为“一般”；或者患者人院时即出现神志昏迷，病情危重，但入院时情况未选择“危”。 （5）病例讨论漏填 《病历书写基本规范》中要求，患者死亡要进行死亡病例讨论记录，死亡病历中的该项目不可以选择“无”,要填写病例讨论的名称。 （6）抢救与成功次数漏填、错填 常见错误如患者死亡前的临终关怀计为1次抢救，成功次数计为0次。《病历书写基本规范》中要求“慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算”。患者24 h之内进行了2次抢救且抢救成功，抢救次数计为2次，成功2次。《病历书写基本规范》中要求“抢救成功指生命体征恢复正常，病情平稳达24h时以上；经过抢救，病情平稳24 h以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第2次抢救计算”。正确的计法应为抢救1次，成功1次。 通过对死亡病历病案首页填写缺陷的总结，表明病案首页信息是反映医疗质量指标的重要来源。抓好病案首页质量管理是当务之急，需要临床医师不断地学习，提高自己的责任意识，不断改进和加强医院管理方法，及时应用先进的信息化手段，协同合作进一步提高病案首页的质量。 来源：《山西中医学院学报》，仅供交流学习，版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除，谢谢！ |
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