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戈烽 首都医科大学附属北京朝阳医院 胸外科 最近，来我院接受手术治疗的肺上沟瘤患者，多因在外院接受了可能符合某些诊疗常规，但并非我科认可的治疗方案，如首选放疗等，而严重影响了手术效果。故此，我们急需宣教我院的肺上沟瘤诊疗方案。 肺上沟瘤是什么？ 肺上沟指：肺尖顶部一个被其前方走行的锁骨下动脉压迫而形成的浅沟（或称压迹）。肺上沟瘤是指位于肺上沟之上（肺尖部）且侵犯胸膜顶及其周边组织的肺癌。也被称为Pancoast瘤，引发的特征性症状也被称为Pancoast综合症。特别注意：肺上沟瘤并不是指肺癌的特定组织类型（鳞癌、腺癌、小细胞肺癌等），而仅是指紧邻颈根部的特殊位置、因而易产生特殊症状的肺癌。肺上沟瘤多为非小细胞肺癌，其中以鳞癌、腺癌多见，仅3%-5%为小细胞癌。 因肺尖处于非常狭小的颈根部，故此处的肿瘤更早侵犯周边组织，最常见侵犯部位包括： ·淋巴管（一种细小而薄弱的、运送淋巴液的管道） ·臂丛的下根（是由颈部脊髓发出的多根神经反复交织组成的、结构复杂的神经丛，主要由下部四个颈神经和最上一根胸神经组成） ·肋间神经（位于相邻的两根肋骨之间，即肋间隙内） ·星状神经节（位于颈根部的神经节，神经节由大量神经细胞组成的、表现为神经条索中膨大结构） ·交感神经链（交感神经系统在脊柱两侧的神经节纵向串联而成） ·上部肋骨 ·椎骨 肺上沟瘤有哪些特征性症状 肺上沟瘤虽然是肺癌，但很少引起典型的肺癌症状，如：咳嗽、咯血等，其典型症状（Pancoast综合征）为：最初表现为肩部疼痛，放射到肩胛骨内侧，进而疼痛范围不断扩展到上肢内侧、至小指和无名指，疼痛持续且严重，使患者活动患侧手臂时，常需健侧手支撑以减弱患肢张力，减轻疼痛。患者常需强力镇痛药才能暂时控制疼痛。 若上肢血管受压，可出现患侧手、上肢肌肉退化、萎缩而无力，并伴有皮肤的感觉异常，如：刺痛感或蚁爬感。 若肿瘤累及交感链（由一串沿脊柱走行的神经节组成的神经）和/或星状神经节，还会引起Horner综合征，即：患侧面部眼睑下垂（上睑下垂）、无汗、瞳孔缩小、眼球下陷等。 高达10% - 25%的肺上沟瘤会沿椎间孔侵入、压迫脊髓，导致下半身麻痹、瘫痪。 尽管肺上沟瘤是导致以上Pancoast综合征的典型疾病，但其他肿瘤或疾病也可引起Pancoast综合征，导致胸部相同部位的相似症状，其中，最常见的有：甲状腺癌、淋巴瘤、动脉瘤、感染、颈肋等。 肺上沟瘤的检查方法有哪些 很多病人在确诊前常在骨科或神经科反复就诊。肺癌的检查方法分为两大类，一为针对原发病灶的定性（确诊）、定量（累及范围）检查，另一为针对转移病灶的检查。若病人能够手术，还需做评估手术耐力的检查。 血液检查：目前尚未发现特异性的血液检查方法，血检结果也不能用于诊断。 胸部X光片：肺上沟瘤的早期，常因肿瘤被颈根部软组织影遮盖，而难以通过胸片检查发现，故医生可能要求病人采用前弓位拍片，以减少周边软组织干扰。进展期病人的胸片，可以显示出肺尖部阴影、后肋受侵、纵隔增宽等。 CT检查：较胸片更清晰、准确地显示肿瘤对胸壁、神经、血管、纵隔、椎体、气管、食管的侵犯范围和程度，为更准确判断血管受侵程度，以决定手术方式，常需做增强CT（血管内注射显影剂）检查。 MRI（核磁共振）：在判定肿瘤累及椎体和脊髓的范围和程度上，较CT更为准确；而对纵隔、淋巴结受累等方面，不如CT。 血管（动、静脉）造影：尽管对判定锁骨下动、静脉受累情况有很大帮助，但此类检查我们较少采用。 支气管镜检查：用于评估气管、支气管状况，但因肺上沟瘤为周围型肺癌，很少累及气管、支气管腔内，故此相检查常不会有阳性结果。 活检：尽管根据临床、影像学表现，可基本诊断肺上沟瘤，但有时也可能需要影像学引导经皮穿刺或锁骨上切口活检，前者既可确诊95%的患者，后者的病理诊断更为精确。 若病人没有手术机会，单凭简单的临床诊断是远远不够的，必须做活检以确诊。准确的病理组织学诊断，对于各种癌症患者来说，其重要性怎么强调都不过分。 发现转移灶的检查方法： 明确肿瘤有无转移，是肿瘤分期的基础。基于美国癌症联合委员会（AJCC）制定的TNM肿瘤分期体系，T代表原发瘤的大小和侵袭程度，N代表淋巴结转移范围，M代表远处转移。肿瘤分期有助于判定患者的预后、是否应该手术等，例如：已远处转移（M1）者，不宜首选手术治疗。 检查方法包括颈、纵隔淋巴结活检，若病人伴有Pancoast综合征不能解释的神经系统症状，需做头颅CT或MRI检查，以除外脑转移。纵隔镜活检纵隔内淋巴结，已确定有无纵隔淋巴结转移。骨扫描以除外骨转移。腹部CT以除外肝、肾上腺、上腹部淋巴结等有无转移征象。PET（正电子发射断层扫描）检查：常联合胸、腹部CT同时检查，以准确发现远处转移病灶。 肺上沟瘤的预防 同肺癌预防措施。首先戒烟仍被认为是关键。减少有害物质接触，如：石棉等。 肺上沟瘤的治疗 肺上沟瘤的治疗方法已有很大进步，所有类型的肺癌治疗仍有赖于病人的全身情况、病情及对治疗的接受程度。手术、化疗、放疗等综合治疗，对于肺上沟瘤非常重要，其中，最为关键的是在恰当的时机，选择恰当的治疗方法。 因肺上沟瘤早期即引起严重症状，故只要肿瘤没有转移，即便症状重、累及区域淋巴结，也可以成功切除。我院针对病人的肿瘤侵犯程度的不同，采用不同的术式，使绝大多数病人获得了手术切除的机会。 对于能够手术治疗的病人，应首选手术切除，至少也应大部切除，但那些病人适合手术治疗，这就取决于手术医生的经验了。其他部位的肺癌，若已发生转移，即不适合在控制转移灶前手术切除原发瘤，而肺上沟瘤，可能仍需积极手术，其目的不是为了彻底切除肿瘤、延长生存期，而仅仅是为了缓解症状、改善存活质量。 化疗和放疗的目的是缩小肿瘤、阻止肿瘤扩散。一些人提出：以顺铂为基础的化、放疗后2-4周再手术，以使手术达最佳效果，若放、化疗后超过四周，术前应重新评估肿瘤状况，若未发生远处转移，还可考虑手术切除。我们并不认可以上治疗方案，认为：医生若有能力切除复杂的肺上沟瘤，还是应首先手术，根据我们的经验，术前很少有患者会因放疗而获利，反而增加手术难度，降低切除率、和手术效果。 标准的肺上沟瘤治疗是：若能手术切除，则应在手术切除肿瘤及其侵犯的胸壁后，再辅化疗和放疗。此方案适用于绝大多数患者，可获得最佳疗效。 肺上沟瘤预后 肺上沟瘤曾经因其侵犯邻近的重要组织结构，而被认为是不能手术切除和治愈的，但近期的研究显示，生存期已有改善，某类肿瘤可完全停止生长，疼痛消失。 临床研究证实，手术前放疗不足以缩小瘤体、降低复发几率、预防肿瘤转移和较单纯手术或单纯放疗治疗延长生存期。 手术切除臂丛下干，尺神经的分布区（沿上肢内侧走行）的神经支配永久损伤；交感链部分切除后，术后会出现Horner综合征和无汗症；但以上结果并不会妨碍患者的生活能力。此类手术必须由有经验的医生完成。 术前有以下表现者，预后较差：Horner综合征、纵隔淋巴结转移、不能完整切除肿瘤等。迄今为止，有上述任何表现的患者，无人存活超过五年。其他负面影响因素还有：锁骨上淋巴结转移，脊柱区受累等。 戈烽 ：首都医科大学附属北京朝阳医院 胸外科 |
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