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作为心血管疾病的终末战场，中国的心衰发病率正逐年上升，且死亡率也居高不下，是困扰心内科医师的一大痛点。但近年来随着治疗心衰的新型药物不断面世，给心衰治疗带来了新的希望。随之而来的另一个让医生们困惑的问题逐渐浮现：目前，射血分数下降心衰（HFrEF）患者有许多不同的治疗选择，那么钠葡萄糖同向转运体2抑制剂（SGLT2i）可否作为心衰治疗的基石用药？对于心衰患者而言，普遍存在容易反复住院且住院时间长、预后较差、生活质量较差等问题[1-2]，因此对于是否能作为心衰治疗基础药物，需要评估药物是否可降低心衰患者的硬终点事件（包括心血管死亡及心衰恶化）风险，降低心衰恶化风险可有效降低患者再住院率，同时改善患者生活质量。对于SGLT2i能否成为心衰治疗的基石用药，近期发布的几项研究提出了新的思考。2020年在《柳叶刀》公布的一项研究[4]显示，与血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体抑制剂（ACEI/ARB）+β-受体阻滞剂的传统治疗相比，改用“新四联”治疗[血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）+β-受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（MRA）+SGLT2i]可降低62%的心血管死亡或心衰再入院组成的主要复合终点事件风险。具体而言，可分别降低50%的心血管死亡风险（HR 0.50，95%CI 0.37-0.67）、68%的心衰住院风险（HR 0.32，95%CI 0.24-0.43）和47%的全因死亡风险（HR 0.53，95%CI 0.40-0.70），平均获益相当于可为老年HFrEF患者延长6.3年寿命。 
图1:“新四联”药物治疗对主要心血管事件的相对治疗效果评价由此可见，SGLT2i带来的“新四联”疗法与过去的“金三角”相比，能进一步改善患者的心衰住院、心血管死亡及全因死亡风险。心脏病学泰斗Eugene Braunwald教授曾强调，SGLT2i应列为心衰治疗的新基石。
图2：Eugene Braunwald教授曾强调，然而，尽管“新四联”的治疗方式已成为新的心衰治疗组合，但目前临床上医生处方常按照以下顺序进行：ACEI/ARB开始，第2步使用β-受体阻滞剂，第3步是MRA，第4步使用ARNI，最后使用SGLT2i的顺序进行，并建议在开始下一种药物前需先达到每一种药物的靶剂量，可能需要≥6个月来处方所有推荐的治疗方案，容易造成患者的心衰恶化及心血管死亡。
图3：基于循证，McMurray教授对于HFrEF人群基础治疗路径提出建议而近日由英国格拉斯哥大学的John J.V.McMurray教授和美国著名的心衰专家Milton Packer教授在Circulation杂志发表的文章则提出，对于HFrEF人群建议实行“三步走”，在第一步就率先使用SGLT2i+β受体阻滞剂联合治疗，随后使用ARNI、MRA，“三步走”的治疗方式可使患者在4周内用上所有药物。这个用药顺序可更大化减少死亡和住院风险，同时保证了治疗的耐受性，大大提升心衰治疗效率。评估达格列净对HFrEF患者获益的DAPA-HF研究显示，对于合并或不合并2型糖尿病（T2DM）的HFrEF患者，与安慰剂相比，达格列净可在心衰标准治疗基础上，显著降低心血管死亡或心衰恶化风险26%（HR 0.74，95%CI 0.65-0.85，P=0.00001）[3]。而新发布的EMPEROR-Reduced研究，探究了恩格列净对慢性HFrEF患者的临床获益，研究显示，与安慰剂相比，恩格列净可显著降低合并或不合并T2DM的慢性HFrEF患者的心衰住院或心血管死亡的复合终点风险25%（HR：0.75；95%CI 0.65-0.86）。一项发表在《柳叶刀》杂志，针对DAPA-HF研究和EMPEROR-Reduced研究的荟萃分析则进一步指出，在心衰标准治疗基础上，达格列净与恩格列净对心衰住院事件的影响一致，均可降低患者的全因死亡和心血管死亡风险[5]。综上所述，根据众多循证及专家建议，SGLT2i作为心衰治疗用药的优秀新生力量，将有望推动心衰治疗的“新四联”用药方案，且由于无需滴定剂量，建议可以作为“三步走”治疗方案的第一步。如此不仅可在有效提高心衰治疗效率的同时减少心衰患者再住院率，还可加强患者对于同时或后续给药的耐受性。此外多项探究SGLT2i与心衰关系的研究正在进行，让我们一起期待更多后续进展！ [1].Guang Hao，et al.Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in China：the China Hypertension Survey，2012-2015.Eur J Heart Fail，2019，21(11)：1329-1337.[2].Zhang Y, Zhang J, Butler J, et al. Contemporary Epidemiology, Management, and Outcomes of Patients Hospitalized for Heart Failure in China:Results From the China Heart Failure(China-HF)Registry.J Card Fail.2017;23(12):868‐875.[3].John J.V.McMurray,David L.DeMets,Silvio E.Inzucchi,etc.A trial to evaluate the effect of the sodium–glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction(DAPA-HF)[J].European Journal of Heart Failure,2019[4]Vaduganathan M,et al.Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction:a comparative analysis of three randomised controlled trials.Lancet.2020 May 21[5]Zannad F,Ferreira J P,Pocock S J,et al.SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction:a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials[J].The Lancet,2020,396(10254):819-829.
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