剖宫产术后血栓预防的争议

妊娠期由于生理或病理状态导致血液高凝，剖宫产是血栓形成的高危因素，术后血栓发生风险较经阴分娩高4倍左右，而具有高危因素情况下血栓发生风险可能更高，如存在内皮损伤(妊娠期高血压疾病、糖尿病、风湿免疫系统疾病等)、大量出血、手术时间长、创伤大、围手术期血液浓缩、运动受限等。

目前产科抗凝预防已得到重视，特别是剖宫产术后的药物抗凝预防。但在普遍预防还是针对高危风险预防、预防多长时间方面还存在不同意见，甚至颇有争论。有些产科机构主张对于所有剖宫产均进行术后药物抗凝预防，且预防时间长达术后数周，防止可能危及生命的血栓形成。一些学者认为这是一种良好医疗实践，因为这些血栓的形成虽然不常见，但却是分娩后产妇死亡的主要原因，尤其是剖宫产。在英国剖宫产术后普遍使用肝素抗凝的有效性和安全性已被证明，在其他国家也存在类似主张。

但是对于广泛使用肝素是否有效、是否值得、是否安全存在着激烈的争论，因为抗凝势必会带来出血风险。2020年ACOG和SMFM推荐只对VTE高风险患者使用肝素预防，因为目前尚缺乏证据支持普遍使用药物抗凝。

这一争论说明了医生面临的一个典型困境：在研究证明其安全性和有效性之前，是否以及如何采用有前景的新疗法。还有一个问题是，如何使制药公司不影响临床对药物的使用推荐。

哥伦比亚大学的许多医生是2016年国家孕产妇安全伙伴关系（National Partnership for Motheral Safety）指南的主要作者，该组织由多学科医学专家组成，指南推荐对所有剖宫产后患者注射肝素，有特殊危险的除外。既往只有小部分剖宫产患者接受肝素抗凝。

一些医师团体一般只提倡对深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）以及其他高危因素患者使用肝素。据估计，使用抗凝药物的孕产妇只占不到5%。

尽管存在证据上的差距，自2016年指南出台以来，肝素的使用有所增加，不过不同医生和医院的做法存在很大差别。肝素使用率上升的原因之一是越来越多的产妇有VTE危险因素，如肥胖和高龄。

哥伦比亚大学妇产科主任、2016年指南的主要作者Mary D'Alton博士认为：必须尽一切可能减少可预防的孕产妇死亡，主张剖宫产后肝素预防“非常合理”。

然而，参与指南制定的麻醉专家Richard Smiley博士保留不同意见，认为目前没有确凿证据表明对于所有剖宫产患者均给于肝素预防利大于弊。但临床医生在这个问题上更倾向积极使用，因为产妇死亡毕竟是一个灾难性事件，而VTE的发生不可预料死亡又非常急骤，因此“宁可错杀一千不可放过一个”。

《BJOG:国际妇产科杂志》副主编将产后广泛使用肝素与过去的产科做法，如灌肠和剃阴毛相比较，认为这都是毫无证据的过度干预。在2018年的一篇社论中，他提出产科医生在没有足够科学依据的情况下采用这种做法，理应获得“booby（傻瓜）奖”。

一个缺乏证据的主要原因是因为这是一个很难研究的问题，因为VTE在妊娠期间和分娩后相对少见，估计发病率为1/1500。2014年的一项研究发现，466000名剖宫产后只接受标准非药物治疗，即对腿部应用气压加压装置以降低血栓风险，只有一名妇女死于肺栓塞。

ACOG旗下杂志Obstetrics & Gynecology主编布朗大学教授Dwight Rouse博士认为，如果上述数据有效，肝素在预防致命性栓塞方面有50%的有效性，必须近100万名患者接受肝素治疗才能防止一名产妇死于栓塞。

预防一次死亡的代价是什么？Dwight Rouse的杂志社同事估计，剖宫产术后广泛使用肝素的最低国家成本为每年5200万至1.3亿美元，这还不包括治疗严重出血并发症的费用。

Dwight Rouse及持相同立场的其他学者认为目前还没有关于肝素预防血栓的有效性以及有多少患者因肝素而遭受出血或伤口愈合问题等不良影响的可靠证据。如果没有此类证据，就不可能确定肝素的有效性和安全性。对于如何根据不同个体来计算患者的血栓风险，也缺乏研究数据。

而D'Alton等声称，英国数据显示，自2004年以来英国产科医生推荐肝素广泛使用后，VTE引起的孕产妇死亡有所下降，批评人士指出，近年来死亡人数实际上略有上升，与上世纪80年代和90年代的水平持平。

根据不列颠哥伦比亚大学流行病学副教授Andrew Kotaska博士的分析，从2007年到2017年，英国的死亡率从每10万人中不到1人上升到约1.5人，2018年在BJOG撰文认为广泛使用肝素可能弊大于利。

“循证医学的基本原则是，在没有先期证明净获益大于损害的情况下，不能实施有副作用的大规模干预。”Kotaska在一次采访中说，“这是在没有与患者讨论并征得知情同意的情况下进行的干预措施。”

产科医生在剖宫产后使用肝素是遵循其他医学专业做出的干预措施。但是美国胸科医师学会（ACCP），其先前的指南曾大力提倡给术后病人使用肝素，2012年，ACCP立场出现软化，称净获益大于伤害证据不足。

ACCP还承认，其先前提倡肝素使用指南的作者在财务等方面存在“高度可疑”的利益冲突，包括与生产抗凝药物的主要制药公司存在财务关系。为消除此类冲突，ACCP大幅修订了其指南编写专家的遴选流程。

2016年《国家孕产妇安全伙伴关系（National Partnership for Motheral Safety）VTE预防指南》也引发了一场关于制药公司资助的争议。2019年，出版指南的编辑披露，国家伙伴关系指南工作得到了行业团体的资助，包括三家生产抗凝药物的公司，尽管杂志社声称没有任何作者收到任何资助。

D'Alton博士声明：最初没有披露资金资助是因为事先不知情。

来自制药商和其他医疗行业参与者的资金使人们对这一指导方针和其他来自医生团体的指南可信度产生了怀疑。

马萨诸塞州弗雷明翰市MetroWest医疗中心的母胎医学主任Adam Urato博士说：“这是一个对医学和妇女护理有害的问题”，并敦促Obstetrics & Gynecology披露伙伴制药公司资金项目。“公司的资金将推动指南朝着有利于公司利润，而不是病人的方向发展。”

与此同时，加拿大研究人员正计划开展一项阿司匹林预防VTE的临床试验，阿司匹林可能同样有效，预防产后VTE更安全、更便宜。

骨外科医生研究认为，阿司匹林在预防血栓方面和注射用抗凝药物同样有效。“不反对使用肝素，但是我们不知道预防血栓的最佳方法”，加拿大卡尔加里大学血液学助理教授Leslie Skeith博士发起了一项五国研究，“我们只需要更好的证据。”

2021年3月29日CochraneDatabase Syst Rev发表的有关最新综述，目的是评估妊娠期和产后早期VTE的预防。共纳入29项临床试验， 3839名患者参与。干预措施包括：低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）、羟乙基淀粉（HES）以及加压袜或加压装置。所有试验样本数均较小，不良事件发生率很少，甚至未发生。所有关键结果（如肝素与安慰剂或不处理对照、LMWH与UFH对照）被认为证据不确定。证据级别降低的主要原因是研究限制和不准确的效应估计。所有试验均未出现母体死亡。该综述结论认为，关于妊娠期及产后早期的VTE预防目前证据很不明确，尚需更高质量、更大规模的临床研究来证实目前所使用的不同预防措施的有效性和安全性。充足大规模明确临床研究不可能得到资助，因此对于高质量注册数据进行二次发掘显得更加重要。

资料来源：

1 Doctors debate use of blood thinners toprevent clots in women after C-sections (2021, March 23) retrieved 26 March2021 from https:///news/2021-03-doctors-debate-blood-thinners-clots.html

2  Cochrane Database Syst Rev . 2021 Mar 29  doi: 10.1002/14651858.CD001689.pub4.

Venous thromboembolism prophylaxis for women at riskduring pregnancy and the early postnatal period  https://pubmed.ncbi.nlm./33779986/