|
作者：林莉、刘兴会（四川大学华西第二医院妇产科） 来源：《实用妇产科杂志》2021年3月第37卷第3期186-189 静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是 指静脉血管管腔内血液异常凝结，形成血栓而使血管完全或者部分阻塞，引起血液循环障碍。VTE 主要包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmon-ary thromboembolism，PE）［1］。孕产妇VTE的发生率约为1‰～2‰［2］，且VTE的风险在产后尤其是剖宫产分娩后会急剧升高［3］。 2020年8月美国母胎医学会（Society of Mater-nal-Fetal Medicine，SMFM）发布了“剖宫产血栓栓塞预防的咨询建议”［4］。该建议制定者通过比较美国妇产科医师学会（ACOG）2018年版指南［1］、美国胸科医师协会（ACCP）2012年版指南［5］及英国皇家妇产科学会（RCOG）2015年版指南［6］，并结合现有证据，最终形成《2020 SMFM剖宫产血栓栓塞预防的咨询建议》（后文简称为“2020 SMFM建议”），见表1。 笔者结合我国临床实践的实际情况，对该建议进行解读，以期为国内妇产科同道的临床实践提供帮助。  2020 SMFM建议的理论基础 妊娠期VTE风险增加机制及危险因素 DVT主要原因是静脉血管壁的损伤、静脉血流缓慢及血液高凝状态。妊娠期血小板计数、蛋白S和活化蛋白C水平下降，而促凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、纤维蛋白原和von Willebrand 因子升高，组织纤溶酶原激活物（tissue plasminogen acti-vator，tPA）活性降低和纤溶酶原激活物抑制剂增加这一系列凝血系统的改变，使得内源性纤溶活性降低，导致妊娠期血液处于高凝状态，孕产妇发生VTE风险为未妊娠妇女的6倍，产褥期由于卧床及活动少等原因致使VTE风险可高达20倍［8］。根据既往研究发现，孕产妇发生VTE的相关危险因素可根据时间不同分为孕前危险因素、产科危险因素及新发或一过性危险因素，见表2。  既往已发表的剖宫产术后VTE预防的相关指南及其主要内容 目前，国际上多个权威机构制定并发布过剖宫产术后的VTE预防相关指南/推荐意见，其重点及处理措施不尽相同。2020 SMFM建议汇总并比较了ACOG（2018年）［1］、ACCP（2012年）［5］和RCOG（2015年）［6］所制定的的指南，并将其相关推荐意见总结如下，见表3。  2020 SMFM建议与既往指南的异同 2020 SMFM建议与既往指南对以下患者的处理意见一致 · 1 · 所有具有VTE既往病史患者，均需给予预防性剂量LWMH或普通肝素（UFH），用药持续至产后6周； · 2 · 无VTE既往病史，但高风险遗传性易栓症的任一检测阳性者（如抗凝血酶缺乏、莱顿V因子纯合子/凝血酶原20201A基因纯合子、或莱顿V因子杂合子/凝血酶原20201A基因杂合子），需在剖宫产 术后给予药物预防 VTE； · 3 · 既往无VTE病史的低风险遗传性易栓症患者，因剖宫产是VTE独立高危因素，故其产后需给予药物预防 VTE； · 4 · 既往诊断为抗磷脂抗体综合征患者，无论其以何种方式分娩，均需产后给予预防或治疗剂量肝素。 2020 SMFM建议与既往指南的差异 争议点一：无VTE病史且无遗传性/获得性易栓症病史者是否给予药物预防VTE 2020 SMFM建议指出：孕期及产褥期VTE发病率波动于0.8‰～7.17‰［9］；择期剖宫产患者中临床型VTE发病率为0.6‰，急诊剖宫产患者临床型VTE发病率为0.8‰［10］。但给予预防性抗凝的风险-获益比，依赖于对VTE的准确诊断。 在一项纳入293例剖宫产患者的英国研究中［11］，研究者采用3种最主要评分体系，以判断需要给予药物预防VTE患者的比例，其结果差异巨大。采用RCOG（2015）评分系统需给药预防VTE患者的比例最高，为85.0%（80.5%～88.6%），ACCP（2012）评分系统次之，结果为34.8%（29.6%～40.4%），而 ACOG（2018）评分系统的结果最低，仅1.0%（0.3%～3.0%）［11］。 2020 SMFM建议中提及，对于低风险/无高危因素人群，是否给予预防性药物，需权衡其潜在风险-获益比。基于观察性数据，产后VTE的治疗需要量（NNT）为640～4000，即为了预防发生1例产后VTE，需对640～4000例高危孕妇预防性给药。相对应的是，预防性抗凝的副反应包括切口分离和切口血肿。文中指出其伤害需要量（NNH）可低至200，即对200例剖宫产患者给予预防性抗凝药物，就可能发生1例切口分离/切口血肿。尽管缺乏足够的高质量研究数据，但现有证据显示，大多数背景下，NNH数值可能低于NNT，尤其在无症状人群或只有次要风险因素的人群，因此，不推荐给予该人群预防性抗凝药物。 争议点二：推荐哪一种预测模型用于剖宫产患者的VTE风险评估 总体说来，现有剖宫产患者VTE风险预测模型/评分系统均缺乏大样本临床研究以证实其临床应用效能。2020 SMFM建议中提及RCOG（2015年版）指南［6］对产后VTE危险因素进行了系统评分，建议剖宫产术后评分≥2分的患者接受药物预防静脉血栓治疗至少10天。由于缺乏大样本验证，ACOG暂不推荐任何危险因素评分系统，但仍建议各医疗中心因地制宜、综合应用。 我国尚无统一的妊娠期或产褥期专用VTE评估系统，目前应用较广泛的是 Carpri-ni（2010年版）血栓风险评估表［12］。邹亦庐等［13］将Caprini风险评估表用于妊娠期及产褥期的血栓患者及非血栓患者，进行危险度分级并验证其效能。该研究结果显示，Carprini血栓风险评估表对妊娠期及产褥期VTE发病风险有很好的预测性；但系病例对照研究，样本量少，需要进行进一步研究以明确Carprini 血栓风险评估表的预测效能。 因此，2020SMFM建议观点与ACOG（2018年版）一致：暂不推荐任何危险因素评分系统，但建议各医疗中心因地制宜、综合应用。 VTE预防的药物选择 临床最常用的两种VTE预防性药物分别为LM- WH和UFH。2020 SMFM建议将LMWH（如依诺肝素）作为孕期和产褥期VTE的首选预防药物［14］，二者比较见表4。由于现有临床证据不充分，并不推荐在产后常规使用新型口服抗凝剂（如阿哌沙班、利伐沙班、达比加群）。  剖宫产术后启动VTE预防的最佳时间 ACOG指南建议所有剖宫产患者应从术前开始使用充气加压装置预防VTE［1］。除此之外，抗凝药的给药时机还需要考虑术前进行椎管内阻滞的时间和术后拔除导管的时间［17］，以及如何尽量减少术后出血风险。 椎管内麻醉与抗凝时机 对于选择椎管内麻醉的孕妇，预防剂量依诺肝素（每天40mg皮下注射1次）：术后可在拔除导管后4小时开始，但不早于阻滞后12小时。中等剂量（40mg皮下注射，每12小时1次）和治疗剂量依诺肝素：可在导管拔除后4小时开始，但不早于阻滞后24小时。预防剂量UFH：最早可在拔除椎管内导管后1小时开始［17］。 术后出血风险与给予预防性抗凝时机 术后预防性抗凝的出血风险通常为轻度出血，如伤口血肿， 很少发生导致危及生命的出血（与术后使用全剂量抗凝药物的出血风险不同）［1］。术中出血明显的孕产妇：必须个体化确定预防性抗凝时机。 由于UFH半衰期短于LMWH，所以对于产后出血高危患者或术中出血患者，可谨慎使用UFH，便于及时进行止血等处理。 未来VTE推荐意见中可关注的地方 从上文可知，剖宫产术后预防VTE的主要争议点存在于两点：①低风险人群是否预防性给药；②何种预测模型更优。前者不再赘述。鉴于VTE临床诊断的困难性，若能采用合适的预测模型评估患者VTE患病风险，并施予恰当干预，将有效降低VTE发生。 而预测模型的临床应用及其影响评估，是目前大多数预测模型开发后亟需完善的部分。只有通过大样本临床研究评估其临床应用影响的预测模型，方可作为强有力证据指导临床医生实践。谷鸿秋等［18］指出，对 于预测模型的临床应用影响评估，通常可采用整群随机对照试验设计。 因此本文笔者建议，未来可进行此类研究以探寻并比较各类预测模型/评分系统的临床应用效能，从而为中国剖宫产患者预防VTE提供有效的风险评估工具。 参考文献 ［1］ACOG．ACOGPractice Bulletin No．196：Thromboembolism in Preg- nancy［J］．Obstetrics and Gynecology，2018，132（1）：e1-e17． ［2］Rodger M．Pregnancy and venous thromboembolism：'TIPPS’ for risk stratification［J］．Hematology American Society of Hematology Educa- tion Program，2014，2014（1）：387-392． ［3］James AH，Jamison MG，Brancazio LR，et al．Venous thromboembo- lism during pregnancy and the postpartum period：incidence，risk fac- tors，and mortality［J］．American Journal of Obstetrics and Gynecolo- gy，2006，194（5）：1311-1315． ［4］Pacheco LD，Saade G，Metz TD．Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #51：Thromboembolism prophylaxis for cesarean delivery［J］．American Journal of Obstetrics and Gynecology，2020，223（2）：11-17． ［5］Bates SM，Greer IA，Middeldorp S，et al．VTE，thrombophilia，antithrombotic therapy，and pregnancy：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines［J］．Chest，2012，141（2Suppl）：e691S -e736S． ［6］RCOG．Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium Green-top Guideline No.37a ［EB/OL］．［2015-04］．https：//www.RCOG.org.uk/en/guidelines-researchservices/guidelines/gtg37a/． ［7］Guyatt GH，Oxman AD，Kunz R，et al．Going from evidence to recommendations［J］．BMJ（Clinical research ed），2008，336（7652）：1049-1051． ［8］Heit JA，Kobbervig CE，James AH，et al．Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum：a30-year population-based study［J］．Annals of Internal Medicine，2005，143（10）：697-706． ［9］Meng K，Hu X，Peng X，et al．Incidence of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium：a systematic review and meta-analysis［J］．Journal of Maternal-fetal & Neonatal Medicine，2015，28（3）：245-253． ［10］Landon MB，Hauth JC，Leveno KJ，et al．Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery［J］．New England Journal of Medicine，2004，351（25）：2581-2589． ［11］Palmerola KL，D'Alton ME，Brock CO，et al．A comparison of recommendations for pharmacologic thromboembolism prophylaxis after caesarean delivery from three major guidelines［J］．BJOG，2016，123（13）：2157-2162． ［12］Caprini JA．Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxis［J］．Current Opinion in Pulmonary Medicine，2010，16（5）：448-452． ［13］邹亦庐，吴建波，胡继芬，等．Caprini血栓风险评估表评估妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病风险的有效性研究［J］．中国实用妇科与产科杂志，2017，33（11）：1178-1182． ［14］Shelkrot M，Miraka J，Perez ME．Appropriate enoxaparin dose for venous thromboembolism prophylaxis in patients with extreme obesity［J］．Hospital Pharmacy，2014，49（8）：740-747． ［15］Garcia DA，Baglin TP，Weitz JI，et al．Parenteral anticoagulants：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines［J］．Chest，2012，141（2Suppl）：e24S -e43S． ［16］Overcash RT，Somers AT，LaCoursiere DY．Enoxaparin dosing after cesarean delivery in morbidly obese women［J］．Obstetrics and Gynecology，2015，125（6）：1371-1376． ［17］Leffert L，Butwick A，Carvalho B，et al．Thesociety for obstetric anesthesia and perinatology consensus statement on the anesthetic management of pregnant and postpartum women receiving thromboprophylaxis or higher dose anticoagulants［J］．Anesthesia and Analgesia，2018，126（3）：928-944． ［18］谷鸿秋，周支瑞，章仲恒，等．临床预测模型：基本概念、应用场景及研究思路［J］．中国循证心血管医学杂志，2018，10（12）：1454-1456，1462． 编辑：婷婷｜审校：子力 内容来源：实用妇产科杂志 |
|
|
