“食管狭窄性疾病诊治及MDT讨论”学习笔记（2020年浙江全国食管疾病学术大会）

19007800 2021-04-05

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2020年11月13日-11月15日，2020 全国食管疾病学术大会暨浙江国际超声内镜学术大会、暨第四届“西湖论镜”消化内镜新技术4E论坛、暨第五届浙大一院肝胆胰疾病ERCP诊治西湖学术论坛学术会议在浙江宾馆召开，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）受浙江大学医学院附属第一医院消化内科陈洪潭主任邀请，荣幸参会，记录下部分“食管狭窄性疾病诊治及MDT讨论”等相关内容，现总结归纳后分享如下：

一、塞来昔布防治ESD术后食管瘢痕狭窄研究报告——四川大学华西医院消化内科唐承薇教授。

ESD术后食管狭窄标准是直径9.8mm内镜无法通过，切除病变超过1/2周狭窄发生率为27-96%，超过3/4周100%狭窄。目前防治狭窄的方法有糖皮质激素抗炎，抗瘢痕；预防性扩张，支架置入塑形，抗狭窄，需反复多次，并发支架移位等。ESD术前1周口服COX-2选择性抑制剂（塞来昔布）200mg bid X 7天，术后第3天：200mg qd X3月，可下调IL-6、IL-1B、TNF-a、TNF-B、胶原A、纤连蛋白、血小板源生长因子、上皮生长因子的表达；抑制炎症通路中的白细胞增殖，减少胞外基质、生长因子的产生——减少胶原纤维沉积——减轻纤维性瘢痕形成；具有抗炎、抗血管增殖等作用。不影响创面愈合，4周愈合率100%，食管狭窄率降低70%，减少术后内镜扩张68.5%。

二、食管癌术后狭窄病例一MDT讨论——浙江大学医学院附属第二医院消化内科邵黎明医生。

1、病例简介：患者，女，49岁，“进行性吞咽困难1月余”入院，胃镜示：食管癌（距门齿24-29cm），术后病理示：食管低分化癌，大小约2.5*2.0cm。术后给予抗凝、预防感染等治疗，出现颈部切口渗出，考虑食管吻合口瘘，给予空肠营养管肠内营养等治疗，吻合口瘘好转。术后3个月进食半流后出现反流，食道造影示：食管癌术后改变，食管上端管腔狭窄。

2、术后3个月胃镜示：食管距门齿20cm见吻合口及吻合钉，吻合口狭窄，直径约0.4cm，旁边见一瘘口样改变，大小约0.2*0.3cm；拔除原鼻肠管，导丝引导下给予CRE球囊扩张狭窄至0.8cm，鼻胃镜通过狭窄段，残胃及十二指肠未见异常，重新置入鼻肠管。

3、患者扩张2-4周后再次出现进食困难，先后4次住院，分别于9.30、11.4、11.27、12.5、12.27进行3次球囊扩张，2次探条扩张。

4、考虑难治性良性食管狭窄，下一步治疗选择继续扩张+食管支架置入。

5、支架放置2天内咽喉部疼痛明显，CRP升高，第3天开始症状好转，CRP下降。3个月后取出支架，随访至今进食半流无影响。

刘俊教授点评：食管良性狭窄是一个难题，传统的办法是球囊扩张+激素，疗效，性价比合适。外科手术的狭窄可以放射状切开，可以对环周疤痕多点切开，可以两点把疤痕切掉（去疤痕），放射状切开比扩张要好，扩张是单向扩张，只撕裂一条疤痕。

李鹏教授点评：外科术后狭窄并漏常见，支架效果不理想，易移位。

宁守斌教授点评：吻合口膜性狭窄，无论扩张或放射状切开，效果都不错。狭窄段较长的狭窄可能反复扩张无效，可以考虑切开加局部激素注射治疗，而且要把吻合口的疤痕及吻合钉尽可能取掉，因为有吻合钉的话，仍有可能会继续诱发狭窄，扩张治疗一般从细到粗逐步扩张。

张烁教授点评：外科狭窄一般比较短，比较好处理；原来是球囊扩张+激素，食道ESD要提前做预防狭窄；食道狭窄扩张如果不扩到1.5-1.8cm，效果可能不好。

三、难治疗食管狭窄病例二MDT讨论——浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科沈凯医生。

1、病例简介：患者，女，58岁，“吞咽困难1月余”入院，1月前自服“洁厕灵”出现呕血，黑便，吞咽困难；胃镜示：食管溃疡伴管腔狭窄，胃弥漫性溃疡。经对症等治疗1个月可进食少量流质。既往有“风心病、脑梗塞”病史，子宫切除术后3年，二尖瓣置换术后1年，长期服华法林。胸部增强CT示：食管中下段壁稍增厚；右侧叶间裂下多发结节。上消化道造影示：距主动脉弓11cm水平见食管明显狭窄，管壁僵硬，狭窄上度约8.1cm,其上段管腔明显扩张。复查胃镜示：胃粘膜广泛炎症伴溃疡，幽门管溃疡，食管中下段溃疡伴狭窄。第1次给予置入食道支架治疗。一个月后吞咽困难第2次入院，上消化道造影示：食道下段支架近端以上食道腔狭窄。

2、先后给予球囊扩张+支架取出+支架置入术。

3、出院后1个月吞咽困难第3次住院，上消化道造影示：食道下段支架近端以上见3cm食道腔狭窄。建议胃造瘘，患者不同意；胸外科会诊建议保守治疗。再给予球囊扩张+支架取出+内镜下牵引支架置入术。患者不能耐受鼻部异物感，1个月后要求取出支架，再发吞咽困难，继续反复住院3次行球囊扩张+支架取出+支架置入术。第8次住院行腹腔镜下胃造瘘术。第9-第13次住院继续反复行球囊扩张+支架取出+支架置入术。

4、第16-第18次住院继续反复行支架取出+支架置入术。第19次住院于2020-10-15行支架取出术。

5、小结：患者基础病多，食管下段狭窄长约8cm，历时2年5个月，住院19次，先后行14次狭窄扩张+支架置入，1次外科胃造瘘，4次类似POEM手术（疤痕切开、放射状肌切开、局部激素注射，口服激素、博来霉素注射）。下一步治疗方案：长时间支架留置？自体皮片移植？自体口腔粘膜移植？外科手术？其他？

宁守斌教授点评：化学腐蚀性食管狭窄是世界性难题，扩张和支架均不能有长久疗效，曾治疗过类似病例，切开狭窄疤痕形成腔道，每个月注射曲安奈德+博来霉素抑制疤痕形成；有个病例行反复疤痕切开20次，坚持切开疤痕+注射，治疗效果还可以。

陈洪潭教授点评：有一个类似病列，行放射状切开，注射上述两种药，每半个月就要治疗一次，要连续治疗。

郦枫教授（美国）点评：严重狭窄后才去治疗比较麻烦，可联合治疗，建议订制一个长度和宽度均比较适合的全覆膜支架。美国也有类似的病例，一定要早做内镜治疗，不要等到有症状才去做，早期一般球囊扩张三次，以避免顽固性狭窄发生。

毛健山教授点评：疤痕切开或去除后，保持局部清洁很重要，术后可以放一根胃管。

四、不明原因食道狭窄病例三MDT讨论——浙江大学附属第一医院消化内科陈文果医生。

1、病例简介：患者，男，73，因“反复进食后胸骨后不适4年，加重伴吞咽困难1月”入院；既往COPD病史；CEA:6.5↑,CA125及CA199正常。胃镜：食道中段狭窄，非萎缩性胃炎伴糜烂。病理示食管慢性炎，胃窦轻中度活动性炎伴肠化。食道增强CT：食管中下段（T5-11椎体水平）管壁呈环壁不均匀增厚。

2、PET/CT诊断：1、食管中下段（T5-11椎体水平）管壁呈环壁不均匀增厚，管腔弥漫不均匀扩张，FDG代谢明显增高，其中近胃贲门部增厚，考虑炎症可能，伴恶变不除外，近端食管扩张。

3、内镜：食管距门齿30cm处管腔狭窄，其上部管腔扩张，液体及内容物潴留，粘膜粗糙水肿，可见多发食管环。狭窄处超声内镜可通过，其下粘膜粗糙，未见明显溃疡等。贲门开放可，未见紧缩及狭窄。

4、12MHz超声小探头扫查：见食管层次结构正常，中下段食管粘膜下层，固有肌层明显增厚，最厚处肌层11.5mm，距门齿30cm处狭窄最明显。

5、造影：食管中下段管腔呈节段性改变，造影剂通过缓慢，其上食管扩张。未见明显龛影及充盈缺损，贲门开放通过良好。

6、食管测压结果：芝加哥分类-远端食管痉挛（食管体部动力障碍），IRP 4S 1.3mmHg，诊断：胡桃夹食管？高收缩食管（胡桃夹食管或Jackhammer食管）是一种以食管动力异常-症状性高动力性食管蠕动（高幅蠕动收缩并伴有收缩时限的延长）为主要特点的原发性食管运动障碍性疾病。

7、目前诊断：食管狭窄，性质待查：浸润性食管癌？贲门失迟缓？胡桃夹食管？弥漫性食管痉挛？其他？

8、进一步检查：食管狭窄处深挖活检；病理示：（距门齿30cm）粘膜慢性炎伴鳞状上皮乳头状增生，间质见嗜酸性粒细胞（最高约50个/HPF）。骨髓：嗜酸性粒细胞比例稍高，（骨髓活检）骨髓造血组织增生较活跃；患者既往曾有血嗜酸性粒细胞升高史。总IgE774↑。血液科会诊：患者嗜酸细胞增多考虑为继发性（寄生虫感染？过敏？结缔组织疾病？），建议粪便查找寄生虫，皮肤科筛查过敏源。诊断：嗜酸粒细胞性食管炎。

9、治疗及转归：1）甲强龙40mg静注，辅以护胃补钙等治疗，症状明显好转，后改口服美卓乐治疗带药出院。2）治疗40天后我院门诊复诊，吞咽困难消失，进食可，继续激素治疗。复查造影：食道中下段管腔稍狭窄，蠕动存在，钡剂通过顺利，局部粘膜欠光滑，上端食管稍扩张，管腔未见充盈缺损、龛影，粘膜未见破坏中断。贲门开放自如，钡剂通过顺利。