骨科精读 | 10条踝关节骨折诊疗的专家优化方案！骨科医生必读！

踝关节骨折是创伤骨科常见骨折之一。通过引入加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，对围手术期处理措施进行全面优化，可以进一步提高患者诊疗效果。为了规范ERAS临床路径在踝关节骨折中的应用，基于前期研究经验，以循证医学证据为依据，经过全国专家组反复讨论，编制该专家共识，供全国创伤骨科医师在临床工作中参考。该共识适用于所有进行择期手术治疗的成人新鲜踝关节骨折患者。

01

急诊骨折的复位和固定

对于需要手术的骨折，及时的复位制动能减轻踝关节肿胀、减少血管神经损伤风险，并可为进一步手术创造良好的皮肤条件。推荐在麻醉状态下对踝关节骨折进行临时复位固定，以降低患者痛苦，并提高复位效果。麻醉下复位更符合ERAS减少患者应激反应的理念。

既往的研究表明，血肿阻滞或静脉镇静均能获得良好的镇痛效果并创造合适的肌松环境。超声引导下的坐骨神经阻滞可以为踝关节外侧及后侧骨折提供良好的镇痛及肌松效果，当踝关节骨折累及内踝时，应加用股神经阻滞。采用标准化的复位流程，重点纠正关节脱位和明显的骨折移位，减少复位时反复牵拉和复位次数，最大程度上避免胫骨-距骨关节面的二次损伤并减少软组织肿胀。

考虑到不同医院的具体情况，如没有条件在急诊施行麻醉下复位，要更加轻柔，避免暴力、反复复位。固定方式可采用小腿U型石膏或小腿后托，相比管型石膏更方便拆除，通过缠绕绷带的松紧调节石膏的松紧程度，避免缠绕过紧导致小腿骨筋膜室综合征的发生。

【推荐】对需要手术的踝关节骨折急诊麻醉下进行必要的复位、临时固定（专家推荐率：88.2%；强烈推荐率：52.9%）。

02

术前营养评估及支持治疗

创伤及手术应激反应会导致机体激素、代谢、免疫系统的改变，进而导致糖原、脂肪和蛋白质的分解代谢。高分解代谢影响术后肢体功能恢复、增加围术期并发症风险。推荐在入院24 h 内完成营养筛查，随后对高危患者完成全面评估。

术前营养评估采用营养风险筛查2002（nutritional risks screening 2002，NRS2002）进行，NRS2002由护师（士）、营养师、药师与组内临床医师合作完成。当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月内体重下降＞10％；NRS＞5分；BMI＜18.5 kg∕m2；清蛋白浓度＜30 g∕L。

对有营养风险的需要营养干预的患者，应根据病情制定和选择最适宜患者的营养支持方案和方式，优先选择胃肠道途径营养，包括口服营养补充和肠内营养。对口服营养补充仍不能达到目标营养量的患者应改用管饲。当肠内营养支持疗法在较长时间仍未达到正常需要量时，应加补充性肠外营养。严重营养不良者可酌情考虑保守治疗。

【推荐】在入院24 h内对患者完成营养筛查，并对有营养风险的患者进行营养干预（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：55.9%）。

03

围手术期软组织肿胀处理

肿胀是指受伤部位周围肌肉、皮肤或黏膜等软组织由于充血、水肿、出血和炎症等因素而出现体积增大的情况。踝关节周围肿胀影响踝关节骨折手术时机的选择，也增加切口相关并发症及术后感染的风险。术后切口周围肿胀会加重疼痛、降低周围肌肉强度、延迟术后康复进程。围手术期预防、控制及减轻踝关节肿胀的方法包括骨折周围制动、冷敷、弹力绷带加压、适当抬高患肢以及足底动静脉泵的应用等。鼓励患者足趾活动、小腿肌肉等长收缩，术后在指导和保护下进行功能锻炼亦有助于减轻肿胀。建议根据患者具体情况，采用多种物理方法进行围手术期消肿处理。

【推荐】对于踝关节骨折择期手术患者，围手术期给予多种物理方法进行消肿处理（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：80.9%）。

04

 围手术期下肢深静脉血栓的预防

踝关节骨折患者下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的发生率较低，其中合并肺栓塞的发生率极低，罕见致死性肺栓塞的报道。因此并不建议对所有患者进行常规的药物血栓预防。但是，对于DVT的临床识别十分重要。怀疑发生DVT的患者应早期进行D-二聚体、深静脉多普勒超声或下肢静脉造影检查。

物理预防方式可用于踝关节骨折术后患者，包括抗肌肉收缩活动、血栓弹力袜、足底泵及间断充气加压装置。为预防血栓，应鼓励患者术后早期恢复活动。每位患者是否需要进行药物预防均应经过详细考量。

踝关节骨折发生DVT的危险因素包括：高龄（>60岁）、肥胖（BMI>30 kg/m2）、吸烟、恶性肿瘤、使用激素替代疗法、口服避孕药、静脉曲张及脱水。存在2种或以上上述危险因素或既往有DVT病史的患者可考虑药物预防[19]。目前药物选择最常用低分子肝素，应在术后6~12 h后开始使用，直至出院。患者出院后进行低分子肝素治疗的依从性较差，且并无证据证明口服药物可减少踝关节骨折患者DVT的发生。

【推荐】踝关节骨折患者围手术期不推荐常规使用药物预防DVT，对于高危患者可采用药物预防（专家推荐率：86.8%；强烈推荐率：50.0%）。

05

围手术期抗菌药物的预防性应用

应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑是否预防用抗菌药物。

对于需要置入内植物的踝关节骨折患者，建议围手术期预防性使用抗菌药物。给药途径通常选择静脉输液，药物通常选择可以覆盖金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌属的第一、二代头孢菌素，对头孢菌素过敏者，可以使用克林霉素。

静脉输注应在皮肤切开前0.5~1 h或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（<2 h）时术前给药一次即可。如手术时间超过3 h时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或出血量超过1500 ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24 h，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加。

【推荐】对于需置入内植物的踝关节骨折患者，建议围手术期预防性使用第一、二代头孢菌素预防感染（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：73.5%）。

06

麻醉方式的选择

对于踝关节骨折，通常使用腰麻/腰硬联合麻醉（图1）。对于2~4 h的手术，蛛网膜下腔阻滞能很好地满足手术需要。局麻药物选择罗哌卡因10~15 mg或布比卡因10~15 mg，控制麻醉镇痛平面在T10。对于年龄较大，心肺贮备功能较差的患者，可适当减少局麻药用量，同时添加适量阿片类药物（舒芬太尼3~5 μg或芬太尼20~30 μg）来延长镇痛时间，同时也有助于循环的稳定。对于复杂的踝关节骨折手术，可以采用腰硬联合麻醉以保证足够长的麻醉时间。

外周神经阻滞多用于术中和术后的辅助镇痛。对于无法行椎管内麻醉的患者（如既往行腰椎内固定，强直性脊柱炎等），可采用这种麻醉方法而避免使用椎管内麻醉。坐骨神经阻滞联合股神经阻滞，能完全阻断踝关节的疼痛传导，理论上踝关节骨折可以在该麻醉下完成手术。但该方法对止血带的耐受时间较短，不太适合时间较长的手术。如使用股神经联合坐骨神经阻滞，复合喉罩全麻，能显著减少全麻药用量，增加患者术中和术后的舒适度。

全身麻醉可以完成任何一种手术，但是对于踝关节骨折手术，很少使用单一的全身麻醉。原因是踝关节骨折复位内固定术后疼痛剧烈，而该类疼痛使用全身系统性用药控制往往效果不佳。如果患者存在椎管内麻醉禁忌，可在全身麻醉基础上配合外周神经阻滞（图1）。

非全身麻醉患者，根据情况可给予患者适当的镇静药物，使其处于轻至中度的镇静状态，避免患者受声音刺激而产生焦虑和恐惧，这更符合ERAS的要求。常用的镇静药物包括咪哒唑仑、丙泊酚、右美托咪啶、依托咪酯等。

【推荐】踝关节骨折手术应常规在区域阻滞麻醉下完成，包括椎管内麻醉及神经阻滞，术中应给予适当的镇静药物，缓解患者焦虑、恐惧情绪（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：75.0%）。

07

术中容量管理

踝关节骨折手术前隐性失血量及术中失血量通常较少，且一般术后不放置引流管，因而失血并不是容量管理的主要关注点。该类患者麻醉推荐使用区域阻滞麻醉技术（包括椎管内麻醉及周围神经阻滞麻醉），因而在麻醉用药合理前提下由于血管扩张导致的容量不足发生较少。该类患者容量管理的关键是尽可能地减少围手术期禁食禁水时间，以保持患者正常的胃肠道功能，尽可能减少静脉输注大量含盐液体，以防止组织水肿及胃肠功能恢复延迟。关于液体种类的选择，可以适量使用乳酸林格液或其他平衡晶体液，生理盐水可致代谢性酸中毒而不被推荐，容量不足时以人工胶体液短时间内补充。

【推荐】踝关节骨折患者的容量管理推荐尽可能缩短围手术期禁食禁水时间，术中避免容量负荷过重（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：75.0%）。

08

手术方式的选择

踝关节骨折的手术方式相对成熟。在ERAS理念下，应更加注重术中的微创操作、软组织保护、精确复位，并在保证固定效果的前提下合理使用内固定物。在踝关节的治疗中，后踝骨折和下胫腓损伤的处理始终是关注的焦点。

17.1 后踝骨折的处理

踝关节骨折中合并后踝骨折的比例高达44%，但并非所有后踝骨折均需处理。目前最为普遍的观点认为，当侧位X线片上后踝骨折块累及关节面超过25%和移位＞2 mm时需对后踝骨折行切开复位、内固定治疗。但骨折块的大小并非单一需要考虑因素，更多医师认为，后踝骨折块对踝关节稳定性的影响对决定是否固定更重要。后踝的复位固定，推荐后外侧入路，该入路可同时固定外踝和后踝，从腓骨长短肌和跟腱之间的间隙显露后踝，直视下复位和固定，复位时注意保存下胫腓后韧带的完整性。虽然，目前对使用螺钉还是接骨板固定后踝的效果无明确证据，但理论上讲，接骨板固定会增加对肌腱的刺激，应减少使用。对骨折块粉碎、骨质疏松等无法单纯使用螺钉固定的患者，可使用接骨板固定。

【推荐】综合考虑后踝骨折块大小、移位程度和对踝关节稳定性的影响，决定是否固定后踝骨折。固定方式优先选择螺钉固定（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：72.1%）。

17.2 下胫腓损伤的处理

目前，对于下胫腓损伤，下胫腓螺钉固定仍然是最常使用的方式。下胫腓螺钉固定后患者长期无法负重行走，且需二次手术取出，延长了患者的康复时间。因此，避免不必要的下胫腓螺钉置入非常重要。术中完成内外踝固定及必要的后踝固定后进行外翻/外旋应力试验或Cotton试验来验证下胫腓的稳定性。如下胫腓不稳定需要固定，下胫腓的复位非常重要，复位不良与术后临床效果不佳密切相关，有时甚至需进行翻修手术[46]。此外，还可通过其他方式避免下胫腓的固定，例如通过固定后踝获得踝关节的稳定。如骨折为合并三角韧带损伤的下胫腓分离，还可以尝试通过加强修补三角韧带的方法代替下胫腓固定。

【推荐】踝关节骨折时应避免不必要的下胫腓螺钉置入，强调术中应力试验验证是否有下胫腓不稳定，如需固定下胫腓，应注意良好复位（专家推荐率：100%；强烈推荐率：85.3%）。

09

术后镇痛措施

踝关节骨折推荐多模式的镇痛方式（表1）。术后疼痛控制的目标是使患者处于无痛或轻度疼痛程度（视觉模拟疼痛评分<4分），以提高患者舒适度，利于早期功能锻炼。推荐常规给予神经阻滞。坐骨神经阻滞能很好地解决术后踝关节后方及外侧疼痛的问题[38]，股神经阻滞可以更好地处理累及内踝的疼痛。在神经阻滞的基础上，若无禁忌证，推荐每日规律给予“背景剂量”的NSAIDs类药物。但应注意非选择性NSIADs的不良反应包括胃肠黏膜损伤，选择性COX-2抑制剂虽然胃肠道反应轻，但与心血管不良事件增加有关，在老年人群体尤需慎重。将非选择性NSAIDs药物与质子泵抑制剂结合使用在避免心血管不良事件及减少胃肠道不良反应发生方面可能具有更大的优势。

近年来一些新技术（如脂微球技术）的应用可能有助于减少非选择NSAIDs的胃肠道反应。还可适量给予中枢性镇痛药（推荐使用患者自控镇痛模式），并注意避免药物不良反应的发生。在此基础上如疼痛控制不佳，则按流程进行阶梯化疼痛管理，给予弱阿片类或阿片类药物。其他措施包括局部冷敷、制动等，有助于减少局部肿胀和局部疼痛刺激。

需强调的是疼痛是个体差异非常大的一项生命体征。同样的镇痛措施，不同患者镇痛效果可能差异很大。创伤骨科和麻醉科可共同成立专门的疼痛控制小组，与患者保持密切畅通的联系，患者对疼痛控制不满意可随时联系小组成员，小组也应定期随访患者，及时处理镇痛效果不理想和疼痛控制过程中的不良反应，提高患者的镇痛满意度和舒适度。

【推荐】踝关节骨折患者的术后镇痛推荐使用神经阻滞联合规律“背景剂量”的NSAIDs类药物，必要时可使用静脉自控镇痛泵或外周神经阻滞自控镇痛泵（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：75%）。

10

功能康复

踝关节骨折术后应尽早开始康复锻炼，早期康复锻炼可有效改善回流、降低或消除肿胀、预防肌肉萎缩、防止关节僵硬、加速骨折愈合，还可促进软骨细胞和关节液的新陈代谢，利于软组织修复，降低术后并发症发生率。患者术后的康复训练，建议由康复医师参与完成。

对固定稳定的患者，建议术后尽早进行以下训练措施：

①抬高患肢，消肿；

②全范围背伸跖屈足趾，促进远端血液循环，促进消肿；

③相邻关节的活动度和肌力训练：髋膝关节屈伸练习、直腿抬高练习股四头肌、外展髋关节练习臀中肌、屈膝后伸髋关节练习臀大肌；

④无痛或者微痛范围下，缓慢轻柔地练习踝关节主、被动屈伸活动度（早期暂不做内外翻活动），防止关节粘连；

⑤早期下床无负重活动，预防卧床并发症；

⑥冷敷，可有效降低组织耗氧量，从而减轻局部炎症反应，提高局部痛觉阈值，降低痛觉信号传导，减轻疼痛，同时能增加患者的运动范围、复原进度与承受能力。

功能锻炼注意事项：

①力量训练要主动进行；

②早期被动训练时力量要轻柔均匀，不可使用暴力，否则会有内固定松动、骨折再移位风险；

③锻炼可以与镇痛治疗（理疗、药物）相互配合；④康复训练需循序渐进。

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