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讲述/文稿统筹：孙洁 文稿整理/视频/编辑：亦徳 终于进入到这个跟临床比较贴近的部分了，从今天开始我们开始进入病因病机，首先讲病因。  实际上《内经》里面关于我们常用的这些病因的条文呢，都是耳熟能详，非常熟悉的。这个跟我们前面的有一些部分的条文不一样。 你看我们讲天人相应的时候，经常感觉这个条文不是很熟悉，或者就觉得好像过于古奥，好像跟我们这个现在的临床生活不是是很贴近。 病因就不一样，他常见的这些条呢，我们应该说都非常熟悉。所以我们现在再来看的话，可能重点是看从这些熟悉的条文里，能不能看出一点不同的东西出来。 这是第一条《灵枢·顺气一日分为四时第四十四》，这一段条文大家看一下非常眼熟是吧：  文 夫百病之所始生者，必起于燥湿寒暑风雨，阴阳喜怒，饮食居处。气合而有形，得藏而有名。 为什么把这个放在第一段来讲呢？因为我个人觉得，这一段可以作为中医病因理论的一个总纲，或者说基本思想。文字非常的简单，肯定是没什么不懂的。 那么他讲“百病之所以始生者”，所有的疾病是怎么产生的呢？他的病因是什么呢？他提出有燥湿、寒暑、风雨。燥湿、寒暑、风雨跟我们前面讲的“六气之变”其实是类似的。实际上还是自然界的各种气候变化。  我们不能说它是一种异常的气候变化。因为异常。或者不异常。实际上是跟每个人的耐受情况有关的。象江浙这边，马上又要下大雨了。这个雨一下起来，你让一个青海的人过来，他就会觉得，哇！你这里太湿了！他受不了。对于他来说，这就是六淫。但是对于一个江浙的本地人来说呢？这就是六气。 这个是大的范围。即使对于是江浙人来说，那么，有的体质好的，他就说这没什么，能够耐受；体质不好的，他就会生病，所以我不能说他是异常的气候，对吧。只能说是六气之变或者说六气之过，对于某一个个体来说，才能有变和过的区别。对于整个人群来说这个变和过的范围就要大很多。 那么燥湿寒暑风雨之后呢，还有阴阳、喜怒、饮食、居处。我们一般去句读的时候，都是阴阳喜怒逗号，饮食居处逗号，但实际上，阴阳和喜怒，饮食和居处，当然是不同的含义，如果说一定要的分的话，他是并列的两个字做为一对关系。 首先，阴阳是什么意思呢？一般来说我们随文衍义的话，看到这个阴阳，我想到它就是总纲啊，对不对？不管什么病因，都是分阴阳嘛。我们八纲辨证，也是首先分的就是阴阳，对吧。 但是在这里，这个“阴阳”不是那个意思。这个“阴阳”指的是男女之事，或者说房事。所以，“阴阳”首先讲的是伤于房事。然后呢，“喜怒”，那就是伤于情志。以“喜怒”来代指七情对吧，毕竟“喜怒”是七情里面最常见，或者说最具特点的两极。然后是饮食，这个当然没什么疑虑的。然后居处，生存的环境。 这些是我们最常见的病因。在《类经》里面，张景岳就对病因做了一个总结，他说： 燥湿寒暑风雨，外感也； 阴阳喜怒饮食居处，内伤也。 你看，这个就是最基本的一个病因分类方法：外感和内伤。 既然讲到病因的分类。既然说《类经》已经把病因区别为外感和内伤，那我们就不由自主的会想到我们中医的病因分类方法。 现在我们最常用的是三分法吧，对吧，就是外因、内因、不内外因。我们熟悉的这个“不内外因”里面的一部分，在这里其实也包括了，对吧。 那在《内经》里面他是怎么进行病因分类的呢？《内经》里面应该说，主体还是一个二分法。 具体来说，就是分阴阳。所以你看，在《素问·调经论》里面说啊： 夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。 “夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。”这就对邪气，或者说致病的因素，先分为阴阳。那么什么是阳呢？“其生于阳者，得之风雨寒暑。”风雨寒暑还是代表的外邪。你看，寒是阴邪，对吧？但是，它从外而来，所以“生于阳”。那么“生于阴者”呢，“得之饮食居处，阴阳喜怒”。可见这里是二分法。 我们非常熟悉的《金匮要略》的 “千般疢难，不越三条”，通常被我们引用来说，这是这个三分法的一个鼻祖，或者说是第一次出现这种三分法。 那么我们看这个原文： 千般疢难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室金刃，虫兽所伤。以此详之，病由都尽。（《金匮要略》） “一者，经络受邪入脏腑，为内所因也”。这个跟我们现在说的“内因”概念当然是不一样的；那么“二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，和我们现在的外因概念也是不一样的；“三者，房室金刃，虫兽所伤”，这个跟我们现在的不内外因的倒是有类似之处。“以此详之，病由都尽”。 可见到了《金匮要略》，虽然他提出了一个三分法，但是他的这个三分法，跟现在讲的内因、外因、不内外因是不一样的。 他基本上来说，还是讲的什么？你经络受邪也好，还是四肢九窍血脉相传也好也，其实都还还是由外邪作用于人体然后产生的一系列的后果。但这个内因里面，他并没有强调情志和饮食损伤，对吧。 那跟我们现在的分法最类似的这个病因分类是什么时候出现的呢？是晋代这个《肘后百一方》里面，他写的“一为内疾，二为外发，三为他犯”。这个跟我们现在的分法非常接近了。 所以我们现在的这个课本上通常讲三因分类，都还是说是在《三因极一病症方论》，陈无择的这本书里，第一次系统的把它提出来的。 这是好漫长的一个发展过程啊。到这个时候，病因分类才和我们现在的这个外因、内因、不内外因的分类方法比较象。 六淫为外所因，那个时候还没有时邪的这个概念出现，对吧。时邪的话，他是后来到什么时候才发展出来的？温病的时候，对吧。最早是吴又可提出“疫气致病”，然后才逐渐地有温热，有湿温，然后逐渐才有这个时邪这个概念。 所以从这几条病因的分类，我们来捋一下啊。 我们可以看出来，虽然说原则上并没有发生大的变化；虽然说引起疾病的病因，说来说去，也无非是外邪、饮食、居处、阴阳、喜怒；但是对它的分类，对它的认识，对于中医来说是经历了一个很明显的发展过程。 每当这个时候，我通常都喜欢把它们统一的列出来，再看一下。 目的是什么呢？目的是随时随地警告大家，也警告我自己，中医是在不停发展的。 不要说我们现在去学《内经》，学的就是两千年前，或者三千年前的东西。不是的，我们在学《内经》的时候，一定有我们自己的认识，我们学到的这个《内经》就是21世纪的《内经》，就绝对不会是古人看到的那个《内经》。 虽然说我们在学他的时候，我们要知道他的本意，但光知道本意有什么意义呢？我们还要知道他在现在这个医疗环境和现在的形势底下，我们怎样去运用他。 所以也不用着急中医的发展。为什么呢？只要是我们拿来用的，就一定是新的。想要做到修旧如旧，做不到的，一定是新的。那这就是我们中医的发展啊，所以没什么好担心的。 这段话里面更重要的是，还提出了中医的发病论。是什么呢？ 这句话咱们应该看起来非常眼熟的，因为在“天人相应”的那个单元里面我们已经讲过另外一句话了，叫做“气合而有形，因变以正名”，还记得吗？ “气合而有形，因变以正名”是《素问·六节藏象论》里面的。这句话是什么意思呢？他讲的是天地的万物。天地万物是怎么形成的呢？ “气合而有形”，万物无非都是阴阳二气相感而成，然后才有具体的形状，有具体的外在表现，我们才知道这是这么一个东西。是桌椅板凳也好，还是山川河岳也好，无非是“气合而有形”。那么，这个形体形成以后，怎么去命名它，认识它呢？“因变以正名”，因为它在阴阳相合的过程中，必然是有他特定的，具有自身变化特点的气机运动。 这个气机变化特点，就是这个事物区别于其他事物的根本之所在。所以说“因变以正名”，因为这个变化，气机的变化特点，就有了他的名称，对吧。 所以我们讲，比方说八卦用来概括天地万物的各种事物和现象变化。随便讲一个什么卦好了，比如讲坎卦。  那为什么要叫做坎呢？因为他具有这个“坎”的气化特点。那“坎”的气化特点是什么呢？“坎”象征的是水，对不对？那么他就具有水的变化特点。 水的变化特点是什么？是纯阴吗？它不是纯阴，对不对？它是阴中蕴藏真阳的这么一个变化特点，这种特点我们就把他叫做坎，我们就他叫做水。 那么同时呢，也提示我们，水是世间能够接触到的至阴之物。象这样的至阴之物，你看他一定隐藏着“一阳初生”的道理。 这个就是他的气化特点，所以因变以正名。其他万物都是一样啊，这个东西叫做草，或者那个东西叫做树，都是因为这个气化特点，这叫“因变以正名”。 那么具体到人来说呢，在《素问经注节解》里面对这段话解释的非常好。 “气不合则形不成，是故形生于气也”。我们这个形体也无非都是“气”的化生嘛，对不对？我们前面讲气、血、精、津、液，我们就知道人这个身体是从哪里来的？是由父母的先天精气相合而生的，对吧。“常先身生，是谓精”嘛。然后呢？再有水谷之精气和天地之精气相合，三个不同来源的气一起相合，就形成了我们的这个身体。 所以“气不合则形不成”，气合则形成，成了这个形以后呢，就有他的特定气机变化，有他的常。 “气不变则病不生，是故病始于变也”。气机之变，有常有变。常，就是正常、恒常的。那在这里呢，就把这个“变”理解为异常的，或者说病变，对吧。“不能守常即为病”嘛。 所以我们道家修炼法门里经常讲“守常”。“真常须应物，应物要不迷”，这是吕洞宾的《敲爻歌》，对吧。要守常，不能守常就得了病。 既然气机变了，那就一定有某种变的方式。或者这么变，或者那么变。 比方说，“怒则气上”，气往上走了，这就称为气逆，对吧，他是一种变；气往下走了，那称为气陷，他是一种变；你是太阳经气受病，那叫太阳病；你是少阴经气受病，那叫少阴病，对吧。一定有他的变化特点，所以“因变以正名”。 所以这里就强调，我们看病，一定首先要正名。因为正了名，我就知道了疾病的气机变化特点，对不对？我们就知道他怎么得这个病。那我们是不是随之而来，就可知道怎么治这个病了啊？ 好，那么理解了“气合而有形，因变以正名”，在人身上的含义以后。我们再来看这一段文字里的“气合而有形，得藏而有名”，是不是就能够理解了？ 他是从另外一个角度来讲这个常变之分，对不对？既然有变，这种变一定要落实到五脏中的某一脏。 对于天地万物来说，无非是阴阳五行；而对于人身来说呢，也无非是阴阳五行。但这个五行，如果具体到人体来说，就是什么？就是五脏，对吧！ 所以呢，“得藏而有名”。我们因其气变，客于某脏，则知其病为何病。 比方说痹症，是“风寒湿三气杂至，合而为痹”，对吧？可同样是痹，这个痹啊，风寒湿这三个邪气他是客于心，那他是心痹；客于肺，他就是肺痹。这就是“得藏而有名”。 气机的变化一定是具体体现在某个地方的，可不可能心肝脾肺肾，它一脏都不客？那是天地之痹，不是我们的人身之痹，对不对？这个痹都没客到我身上来嘛！对不对？ 那有人说，我可不可以不客到心啊？我客的是骨啊，我客的是脉啊。那不也是五脏系统之一吗？他是不是也是合于五脏的呢？人身哪有五脏范围之外的东西呢？不可能有的。对不对？这就是“气合而有形，得藏而有名”。 所以这段文字，反映了中医认为这个病是怎么得的。生病是不是一定要有正气和邪气？气合而有形嘛！包括正气和正气自身的变化，还包括邪气和正气之间的变化。当然不包括邪气和邪气之间的变化——他们自己打架，那跟我们没关系。 一定要作用于人体，才可能生病，对吧。这些气机的变化，具体影响到了某一个脏腑功能的变化，“得藏而有名”，那它就发展为一种疾病了。所以它讲的实际上是正邪相争，对吧，发病可不就是正邪相争吗？ 那我们用《内经》的条文解释可不可以呢？也能解释啊。“两虚相得，乃客其形；两实相逢，众人肉坚”，对不对？一定是天地之虚邪与人身之正气虚弱同时出现，才可能得病。如果天地既无虚邪，人体又复气血旺盛，那怎么可能得病呢？那就“两实相逢,众人肉坚”嘛。肉坚，就没有病，对不对？这个不就是对我们“气合而有形，得藏而有名”的具体解释吗？ 好，不要急，后面还有具体解释啊：  夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤藏，风雨则伤上，清湿则伤下，三部之气，所伤异类，愿闻其会。 文 他后面还说“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”这个分类，跟我们前面的那个分类，是不是略有不同啊？除了外邪，风雨寒暑，清湿喜怒——清就是“寒”的意思，对吧——他没有提到阴阳，也没有提到居处。 但实际上其意思都涵盖其中了，我们在后面再体会。那么，他为什么只提到这些呢？这里呀，他实际上是对病因进行了三部分类法。 还记得吗？前面我们讲《内经》里面主体的分类方法，病因分类方法是二分法，阴和阳，对吧？那这里为什么会有“三部之气”的这个所谓三分呢？我们看看这个三分，跟我们熟悉的三分是不是一样的。 先来看看这里的三部之气是什么意思。“三部之气，所伤异类，愿闻其会”，它三部之气伤的不一样，所伤异类。黄帝就问说“它们的致病特点是不一样的，您能详细的说一下吗”？ 岐伯说啊，“三部之气各不同，或起于阴，或起于阳”，我跟你详细说一下吧——“请言其方”。 “喜怒不节”，他前边不是伤于喜怒吗？喜怒不节，则伤藏。为什么伤藏呢？在《类经》里这么解释了： 喜怒不节，五志病也， 内伤于藏，故起于阴。 喜怒不节，这是五志之病，所以是“内伤于藏”。为什么喜怒不节这种情志病，他会伤藏呢？大家想想看，情志不就是由五脏而生的吗？所以情志就会引起气机变化。 我们在《举痛论》里面讲过的“九气之变”，有六气都是情志之变，下堂课还会详细的说。那么这个“六气之变”，如果过激，他就必然会伤其本藏。 比如“怒则气上”。每个人正常情况下都应该有怒，对不对？不会怒，那是木头。所以，人应该有七情之变。 可是如果说怒之太过，那就怎么样？那就气上了啊，就为之变了，对吧！所以“气上”本身，不是变。气本身就应该上，应该下呀。可是上之太过，那就是变了。 那这个变，伤什么？伤藏啊！因为这个怒的情志，就是由肝所生的啊。没有肝血之养，肝气之升，何来怒志啊？对吧。所以“藏伤则病起于阴也”。 “清湿袭虚”。首先你看，“袭虚”，一定是正气有不足，才能为外邪所伤。“清湿”在正常情况下都有啊，对吧？但是如果正气虚了，它就变成了邪气。 因为它相对应的人体来说，就太过了。“清湿袭虚，则病起于下”，寒湿之邪为阴邪，所以易伤于下。那么“风雨袭虚”呢？“风雨袭虚，则病起于上”。风雨之邪为阳邪，所以它就容易伤于上。 所以“三部之气，所伤异类”的三分法是什么？一个是伤藏，二个是由表所伤，分别是阳邪伤上和阴邪伤下，这样分成三部。那么，“受病之始,只此三部”（类经），一开始得病都是这三种原因。 但是，为什么能生百病呢？因为这三部所伤之后，“至于其淫泆，不可胜数”，他的各种传变，各种变化，就多种多样了，就可以变为百病了。 这里唯一的疑问就是，为什么风雨袭虚，病就起于上呢？风好理解。风为阳邪，其性轻扬，易袭阳位嘛，当时我们学中基就是这么学的。 雨为什么会也起于上呢？对吧，我们想一想，一般我们讲雨的话，他应该湿邪啊，再不济是寒邪啊，对不对？那他应该是阴邪啊。那雨实际上是什么？我们看过去本草里讲雨的这个药性，它也是一个阴中有阳的，是不是啊？从这个角度讲，他可以归为阳邪。 我们讲“云出地气，雨出天气”，对不对，天气之所出当然也是属阳的，这是一个理由。第二个呢？他在这里是一个简单的对应，就是用清湿来对风雨而已，不用太纠结。 最后，就像张景岳在《类经》里的另外一段注文里有提到的，虽然说是“清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上”，但并不是绝对的。只是说清湿易从下而起、风雨伤人易从下而起，仅此而已。并不是说风雨一定只伤上，清湿一定只伤下。 那么这里的风雨、寒湿，这种不严格的阴阳分类，可能也只是一个提示作用。    未完待续……  有问题的朋友可在下方留言， 小编会积极联系孙老师为大家解答！  |
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