 大家好，欢迎来到从头学中医，我是浙江中医药大学附属第三医院的孙洁。今天我们继续来学习望诊。望形体之后，我们还可以观察到病人的体态是否正常，如果不正常，那么这种异常反映什么问题？这就是望姿态。正常情况下，我们应该是姿态自然，活动自如。所以，如果姿态看上去不是那么自然，活动不是那么自如，那就是有异常了。那么这个姿态的异常有可能是面部的异常，也可能是头颈活动的异常，还可以是躯干和四肢的异常。大体来说，所有这些动态的异常，多半都是由于风、痿、痛这三大类原因引起的。 《内经》说风胜则动，所以大凡动态的异常，动之太过，这都是风证。比如躯干四肢，应该动静随心，想让它动，就可以按我们的想法活动；不想让它动，就可以安安静静地做一个美男子。但有的时候，我们不想动，躯体肢干却不由自主地颤动或摆动，这就是风象了。风证呢，我们在中医基础理论里讲过，有实风，有虚风，有内风，有外风。如果是口眼歪斜、甚至颤动不止，那是血虚为外风所客；如果是外感热病出现睑、面、唇、指、趾不时颤动，这是热伤津液，将要发痉动风的征兆。如果是手足轻微的跳动，我们称为蠕动，蠕就是蠕虫病毒的那个蠕，是说这个手足的跳动很轻微。那这个一般是虚症，我们称为虚风。虚风，虚而且有风，因虚而生风，风之虚症，意思都一样。 有的时候，肢体异常的动没有那么温柔，而是动得很剧烈，很明显，表现为四肢抽搐或者是拘挛，往往伴有项背强直，角弓反张，这是痉病。总属于风证，但成因各有不同。什么叫拘挛呢？拘，就是拘留的那个拘，是指肢体拘急而难以伸直、伸展的意思。挛，是挛缩而不展的意思。拘挛合在一起，就是肢体蜷而不伸，收而不展的意思。项是指后颈，就是脖子后面，与颈相对应，颈就是指勃起前面了。项背强直是说后颈、后背僵硬不柔和，那么一个直挺挺，不能转摇的状态。角弓反张，是说人象一张弓一样，向后背的方向弯过去，就好象是做体操的时候弯腰、下腰的那种感觉。但是这个反张是被动的，无法控制的。实际上是背部肌肉的拘挛引起来的。这个动作，也被称为反戾。《内经》的病机十九条说“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，里面的反戾，指的就是这个症状。转反戾也好，角弓反张也好，都为风证所主，但是引起风证的病因却很复杂。我们在内风里讲过，有热极生风，有肝阳动风，有血虚、阴虚生风，除此之外呢，寒、湿、热阻滞经脉，使局部筋脉失养，都可以引起这些症状。而以热极生风、小儿惊风、温病热入营血最为常见。这就是为什么病机十九条里面说“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”的原因。如果是到了角弓反张这个程度，那病情一般都比较急重了。  除了上述这些情况，痫证，破伤风、狂犬病，也都可以导致动风发痉。因此这些疾病的治疗也往往会用到风药。破伤风的标志性症状是苦笑面容，狂犬病的标志性症状是吞咽困难，畏光恐水。这两个疾病都比较难治，但是古人也积累了一些不错的治疗经验。 有的时候，动的幅度可能比肢体振颤还小，可能只是肌肉的跳动，最典型的就是我们常说的眼皮跳。我们老家的传说是“左眼跳灾，右跟跳财”，然后小时候的我就一直很纠结万一两个眼睛都跳怎么办？这种跳动呢，就称为润动。这个润，是一个目字旁，一个闰。这是一种虚风的表现，眼皮跳多半是血虚的缘故。肢体润动呢，可能是血虚生风，也可能是阴虚生风，也可以是阳气大伤，水饮内停的真武汤证。血虚生风，润动的同时，可能伴有肢体发麻，发木；阴虚生风，可能伴有肢体的拘急不伸；阳虚饮停，则可能伴有肢体发凉喜暖，甚至走路都走不稳，《伤寒论》的原文是说“振振欲僻地”。 那么我们前面讲过的撮空理线，循衣摸床，是不是也是一种姿态的异常啊？这是失神的表现。 当然，讲到最危重的风证，我们就不得不提到大家非常熟悉的中风。如果是突然昏倒，甚至神志不清，通常都伴有半身不遂，口眼歪斜，这是中风入脏；如果神志都是清楚的，但是或者半身不遂，一侧肢体活动不利，或者口眼歪斜，这是风中经络，或是中风的后遗症。病人可能之前有过中脏腑，经过治疗，神志已清，风邪由脏腑而出于经络，久留不去，所以叫后遗症。  除了风证，还有痿证也可以表现为姿态的异常。痿证就是肢体肌肉痿弱不用。太软弱了，不能完成正常的功能就叫痿弱不用。如果见到手足软弱无力，行动不便，但是没有疼痛的，往往就是痿证。 痿证也是有虚有实。大家想想，为什么手足会痿弱无力呢？其实是无气血以养的原因。所以实者多半是湿热阻滞，气血就不能充盈到肢体，气血不养当然就痿弱不用了。《内经》说“湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿”，就是说湿热久留不去，可以引起痿证。 虚者则可能是气血本身就不足，那是脾胃气虚，不能运化。脾胃为气血生化之源，现在脾胃虚而不运，气血自然不足，气血不足，当然就痿弱不用了。手足肢体不用，还可能与筋骨失用有关。肝合筋，肾合骨，所以肝肾亏虚也会引起痿症。因为肾经上承于咽，所以这种情况下还可能同时出现失音，就是说不出话来，我们称之为喑证，就是龚自珍《已亥杂诗》中“万马齐喑究可悲”的那个喑。而这种两足的痿弱不用也有个专有名词，叫痱，就是我们夏天长痱子的那个痱字。合在一起呢，就叫喑痱症，其特点是上不能言而为喑，下不能行而为痱。这是肝肾不足，筋骨经脉失养引起的。痿症最常见的原因就是这些了，但其它任何原因引起的津液气血不足，也都有可能引起痿症，表现为肢体无力。  影响姿态的另一个大的原因是痛。痛的情况下，一个是我们会去摸，去保护痛的地方。你看腹痛的时候，我们往往都捂着肚子，对吧。当然，好看点儿的，可以说上一句西施捧心，象我们这种丑汉子，就只能是“东施效颦”了。 同时，痛的时候，还会使我们强制性的处于某种不正常的体位。比如在泰冏里的黄渤，他的脖子受伤了，就处于一种活动受限的状态。 那我们想想，因为痛而产生的姿态异常有哪些呢？头痛的话，我们会以手护头，或者按压某个疼痛的位置；腹痛的话，会以手护腹，身体前倾；腰痛呢，就以手护腰，弯腰曲背，转动艰难。有的人走着走着，突然不走了，以手捧心，一动不动，这是心痛病，甚至往往是所谓的真心痛。真心痛和心痛是不一样的。心痛是指心下或前胸作痛，真心痛是左乳下，中医称为虚里的地方胀闷作痛，手足清冷至肘关节以上，我们称为手足青至节。这种真心痛是很危险的，是所谓“旦发夕死，夕发旦死”。有的人肢体动作困难，活动受限，同时还有关节肿痛，这是所谓的痹证，是由风寒湿三气合而为病，阻滞经络，不通则痛。还有的人坐则不安，左右动摇，那可能是痔疮疼痛。实际上，无论身体哪个部位疼痛，只要痛得够厉害，都会影响到病人的动态，我们要仔细观察，再配合问诊，寻找姿态异常的原因。至于说痛是什么原因引起的，那就复杂了，需要我们通过四诊，进一步获取更多信息，辨证求因。 在《望诊遵经》里还提到意态望法，就是看病人的动作趋势。畏缩多衣者，多半怕冷，可能是寒证；或虚寒，或实寒，都有可能。袒卧而欲揭衣被者，多半怕热，不是表热，就是里热。有人睡觉，一定要把脚伸到被子外头，而其它地方就没有这么怕热，这往往是肝肾阴虚的缘故。总的来说，阳证者多半喜寒喜冷，愿意见人，渴望交往；而阴证呢，就喜温喜暖，欲独处而不喜人声。阳证者，坐起立行，常有欲走之姿；阴证者，坐卧懒动，常有难决之意。具体来看，可谓姿态万千，所以我们知道基本原则就可以了。在实际生活中，再多观察，多思考，将分析的结果与前人的论述相印证，自然有所裨益。 好的，今天我们就讲到这里。欢迎大家在喜马拉雅上订阅“从头学中医”，这样就可以随时收听我们的最新更新啦。 稿约：“从头学中医”公众号是由“一小撮”热爱中医的人运营的公众号，致力于中医学习与推广。欢迎广大爱好中医的朋友们不吝赐稿。但凡与中医的学习和应用有关的稿件都可以的。录用后，我们将通过公众号和其它自媒体将您的想法传递给更多喜欢中医的人。让更多人和我们一起“从头学中医”，让更多人了解中医！ 投稿信箱：28186361@qq.com END |
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