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中华腔镜外科杂志（电子版），2020,13(6)：328-331. 作者：刘军，郑元文. 题目：腹腔镜“一针式降落伞胆肠吻合”缝合方式的应用与探讨[J/CD]. 刘军，医学博士后，山东大学教授、山东第一医科大学教授，主任医师，博士研究生导师。山东第一医科大学附属省立医院普外科副主任，器官移植、肝胆外二科主任，山东省杰出学科带头人（1020工程）。学术和社会兼职：山东省医师协会肝胆胰腔镜微创医师分会主任委员，国际肝胆胰协会中国分会胆道肿瘤学组委员，中国医疗保健国际交流促进会肝脏移植分会副主任委员，中国研究型医院学会消化外科专业委员会副主任委员，中国医师协会肝脏外科医师分会常委，中国医师协会器官移植医师分会常委，中华医学会器官移植学分会委员，山东省医学会普外科分会副主任委员，山东省医学会器官移植专业委员会副主任委员，山东省立医院器官移植学科带头人等；《中华外科杂志》《中华肝胆外科杂志》《中华器官移植杂志（电子版）》等编委；担任山东省、河北省、广东省及江苏省科技厅评审专家，国家自然科学基金委评审专家，主持国家自然科学基金2项及多项山东省自然科学基金项目，《Plos ONE》《Oncology report》《Melecular Medicine Report》等SCI杂志审稿人。获山东省十大科技成果奖1项，省科技进步二等奖2项，省教育厅优秀成果一等奖1项。在国内外专业杂志发表论文近70篇，被《J cancer Res Clin Oncol》《Plos ONE》等SCI期刊收录近20篇。已指导、培养博士研究生和硕士研究生60余名。 在肝胆外科手术史上，施行胆肠吻合术距今已经有百余年的历史。最先开展的是将胃、十二指肠或空肠与胆囊而非胆管吻合在一起，但由于引流不畅、手术效果差，虽在特殊情况下仍有应用，但已被逐渐废弃。取而代之的是1888年Riede最先开展的，将十二指肠与胆总管吻合，但此种吻合方式后逐渐遭到淘汰，因为其容易导致消化道内容物反流入胆管继发胆管炎症，并存在并发十二指肠漏的可能。胆管（包括胆总管、肝管等不同部位）空肠吻合术因其应用范围较广、效果较确切、并发症发生率较低而逐渐成为胆肠吻合术的代表性的手术方式。1944年，Allen首先将应用在胃肠吻合方式中的Roux-en-Y吻合方法应用到胆管空肠吻合上，在使得严重的反流性胆管炎发生率大为降低的同时，也能够应用于高位的肝总管空肠吻合。1965年，Warren开展了新型吻合方式并命名为Warren式胆肠吻合术，这种方式无需处理系膜及离断空肠，能够保持肠道的正向蠕动方向，具有操作简单的优势；但在这种吻合方式下，食物较容易反流入胆道系统。1969年，Grassi首先开展了间置空肠的胆肠吻合方式，但临床结果表明，其仍未解决反流性胆管炎的问题，操作复杂，不易推广。2000年，梁力建和李绍强[1]基于Warren手术，开展了改良胆管空肠袢式吻合。曾宪九[2]将近侧空肠断端与远侧空肠肠管横轴行半周端端吻合，使吻合口以上的2个空肠袢形成真正的“Y”形，而非“T”形空肠空肠吻合。同时，基于上述吻合方式，多种人工乳头抗反流的方法，包括应用于Roux肠袢上的各种人工乳头或瓣膜，得到了发明应用。但长期的临床效果表明，随着时间推移，人工乳头抗反流功能难以得到稳定的维持。目前，50 cm的Roux引流肠袢是唯一得到广泛认可的有效抗反流措施。同时，胆肠吻合也得到了一些确切的改进。刘荣[3]提出的结肠系膜上右侧无血供区域“R孔”可以为胆肠吻合提供更便捷的路径和视野。胆肠Roux-en-Y吻合术因构建的Roux空肠袢活动度大、可同时构建多个胆管空肠吻合口、较低的结石复发率、反流性胆管炎发生率较低等多方面优点，成为目前被普遍认可和接受的主流手术方式，甚至被作为胆肠吻合术的“金标准”手术方式[4]。其他手术方式在某些特殊患者中进行补充选择。 尽管可见吻合器应用于胆肠吻合的报道，在一些复杂胆肠吻合重建中磁性压迫吻合技术的应用也有报道[5]。但目前最常见的还是缝线缝合。 主要方式有间断缝合、后壁连续前壁间断缝合、前后壁分别连续两端打结缝合和全层连续缝合4种。 优点是易于调整针距，对管径影响小，较少造成吻合口狭窄。缺点是缝合速度慢，线结多，外翻打结不易将线结打在管腔外，止血效果略差。 后壁采用连续缝合，既降低缝合难度、节省操作时间，又避免间断缝合后壁易导致线结留于腔内的问题，前壁采用间断缝合可以使线结打在管腔外，同时又能避免前后壁同时连续缝合可能带来的吻合口狭窄问题。 优点是操作省时，线结全部在管腔外，止血效果好。缺点是缝合深陷肝组织内的胆管较为困难，打结时拉线过松容易导致吻合不严密发生胆漏，拉线过紧则容易导致吻合口过紧发生狭窄。 还有其他各种不尽相同的缝合方式，在每个中心及个人都有着个体化的应用。 随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜Roux-en-Y胆管空肠吻合术（total laparoscopic Roux-en-Y cholangiojejunostomy,TLRCJS）已成为治疗胆道疾病的新选择[6]。然而，自从在动物实验中首次报道以来，在开始阶段，有关TLRCJS的临床报道很少。在大多数文献报道中，手术需要辅助小切口。由于开展不多，早期与这种外科手术有关的大病例系列报道相对较少[7]。 随着腔镜工作的逐步开展，TLRCJS的应用得到了更多的改进，应用越来越广泛[8]。腔镜胆肠吻合方法基本上借鉴了开腹手术所用的胆肠吻合方法。早期应用较多的是间断缝合、后壁连续前壁间断等方式。但该方式的吻合时间长，学习曲线长，推广较困难。 结合早前开腹基础上连续缝合行胆肠吻合的基础，笔者所在中心自2017年3月8日独立开展第一例完全腹腔镜下胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD），在前期开腹胆肠吻合术式经验的基础上逐渐摸索，从而形成了自己的做法——腹腔镜“一针式降落伞胆肠吻合”缝合方式[9-10]。 1.空肠准备：按 Roux-Y 吻合方法，常规准备“Y”形空肠袢，将远端空肠上提 50 cm 以上行胆肠吻合。注意确切检查空肠的肠袢有无扭转及肠袢血运，避免空肠断端缺血。 2.胆管准备：以腔镜组织剪锐性离断胆管，如遇胆管壁活动性出血（尤其注意胆管壁3点、9点处的动脉），给予确切止血。胆管断端游离不超过8 mm（不宜过度游离），以利保护保留侧胆管断端的血运。存在多个胆管出口时，可以进行胆管成型，形成一个较大的胆汁流出道。 首先是由肠管壁（全层）由外向内，再由胆管壁内向外，保持针距约2 mm，连续缝合；同时注意，应用双头针，为避免线的缠绕，把一端经穿刺器拉出体外悬吊；用另一根针缝合，助手用吸引器、分离钳，显露好吻合口。在空肠和胆管之间留出5～10 mm的操作距离，以便在直视下完成后壁缝合。每针缝合后不收紧缝线（图1A，图2A-B）。在完成吻合口后壁缝合后（图2C），缓缓将空肠上送至胆管断端并收紧缝线，将其均匀用力拉紧，要确保做到每一针都要可靠、简洁（同时检查后壁的缝合情况）；然后缝合前壁（图1B）。在整个缝合的过程中，保持胆管壁与肠管距离1～2 cm，不要拉得太紧，保持适度的张力，防止撕裂吻合口，尤其在吻合口状况不佳的情况下（水肿、管径较小等情况）。缝合到第一针进针处并越过第一针，可再一次检查后壁吻合口，再收紧，打结(图2E、F)。同时注意检查前壁的缝合情况。检查无误后，持续拉紧保持一定张力，助手配合并将两端缝线分别固定好的情况下，将针A留合适长度剪断，与针B镜下打结完成吻合，完成的线结位于管腔壁外侧。 注：A-B.每针缝合后不收紧缝线；C.在完成吻合口后壁缝合后，缓缓将空肠上送至胆管断端并收紧缝线，将其均匀用力拉紧，要确保做到每一针都要可靠、简洁（同时检查后壁的缝合情况）；D. 在由后壁缝合结束时，持续拉紧后壁缝合线，并转换一次进针方向（交叉1次）后再拉紧；E-F.缝合到第一针进针处并越过第一针，可再一次检查后壁吻合口，再收紧，打结 1.聚丙烯缝线：作为非生物性降解性缝线，不可吸收，组织相容性强；惰性强，组织反应小。光滑无创，单股缝线，组织拖曳小。被置入组织后能够保持久的张力强度，手感顺滑，易于打结，很少有组织阻力感，在血管吻合方面得到广泛的应用，经过临床摸索，发现这种材料及技术同样适用胆肠吻合手术。当然，对于可降解性滑线的应用，也持开放的态度。不过目前笔者应用经验不多。 2.关键一针：在由后壁缝合结束时，持续拉紧后壁缝合线，并转换一次进针方向（交叉1次，图2D）后再拉紧，达到“半锁定”的效果，这样能够维持后壁吻合一定的张力。在前壁缝合完毕、打结之前，在术野中可以探查到后壁仍能在一定张力下保持致密的吻合，没有松脱。 3.其他胆肠吻合方面的细节：注意保证胆管端的血供、吻合口需全层外翻、黏膜对黏膜精细吻合、保证瘢痕切除彻底、吻合口无张力等方面，仍必须得到充分的注意。这都构成了成功缝合的必要基础。 山东第一医科大学附属省立医院器官移植肝胆外二科2017年3月至2019年7月完成340例LPD，其中男234例、女106例；年龄13～93岁，平均（59.0±12.4）岁；所有患者均获得随访，随访时间 1～28 个月，中位随访时间18个月；胆肠吻合时间9～23 min，平均（13.5±2.6）min；术后发生胆漏32例（9.41%），经穿刺置管引流及保守治疗后均治愈。 笔者经过大量的实践后体会到腹腔镜“一针式降落伞胆肠吻合”的优势：①胆总管与空肠吻合第一针不打结、不收紧，使后面的缝合在直视下显露更充分，拥有更大的操作空间，更方便精细操作。由于胆肠之间有一定距离、空间大，因此显露清晰，针距、边距非常均匀，避免了盲目进针，缝合更加可靠。②对于质地柔软或脆弱的较细胆管，一般的间断缝合时不易挂针、打结时组织撕裂。此种缝合方式由于在进针时不拉紧对拢所缝合的胆肠组织，多针连续缝合后壁之后根据组织的张力在体外一次缓慢收紧，组织和缝线之间的张力分布均匀，同时在体外拉紧缝线，能够弥补腔内打结时触觉缺失的不足，有效地避免了胆管的割裂。因此，缝合时张力较小，特别是对于较细的胆管更适合，不易撕拉、裂伤胆管。另外，绝大多数的肝胆外科医师推荐胆肠吻合行单层吻合[11]。Johnson[12]分析了57例因腹腔镜胆囊切除术导致胆管损伤而行肝管-空肠 Roux-en-Y吻合的患者资料，其中5例行肝管-空肠双层缝合，均修复失败。③腹腔镜下具有放大作用，兼具显微外科的优势。④缝合速度大大加快，熟练情况下，腹腔镜下仅需8～10 min即可完成胆肠吻合，效果可靠、胆漏发生率低。⑤亦适合于开放手术，尤其适合于吻合口位置较深、不易显露时的胆肠吻合，学习曲线短，更容易推广。 笔者经过长期的临床实践，认为腹腔镜“一针式降落伞胆肠吻合”方式简便、可靠、快速，同时亦可应用于开腹手术，具有良好的推广前景。 《中华腔镜外科杂志(电子版)》作为中国科技核心期刊，将重点刊登省部级以上的科研课题相关的文章。 向《中华腔镜外科杂志（电子版）》投稿，请登录中华医学会杂志社远程稿件管理系统： http://cmaes./Login/Login.aspx
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