每日一案｜《伤寒论》的难点——表水证

最近写医案有些感悟。

过去，为了给家人以及有缘人治病，有时可以翻书一整天，比对同类方剂的细微差别。过了那个阶段，家人又不怎么生病，练手的机会则不多了。近期看医案，又回到那个状态。

但是也有不同。

现实里给人看病，面临的人体局面比较局限，最多的就是大小柴胡证、温病、瘀血、水饮。而看名家医案则不同，可以专门寻找平常少用的方剂，并且每个医案都有一个大致的标准答案，这样更能强化对方剂的认识，以至对人体更细微的认识。

胡希恕医案

陈某，女，46岁，病历号102062。1963年4月23日初诊。

患脚气病（手脚肿麻痹等证），在中医研究院服中药40余付未已。

现证：手足肿，有低热，已二月余，西医诊为风湿热病，但久治无效。食欲不振，心烦，时恶心，血压高，舌绛无苔，脉浮数。

与桂枝芍药知母汤加减：麻黄二钱，桂枝三钱，防风三钱，知母三钱，细辛一钱，白芍三钱，苍术四钱，生姜二钱，炙甘草二钱。二付。

4月26日复诊：药后病情无变化，诸症如前，上方细辛增为二钱，加生石膏一两半。三付。

4月30日三诊：诸症减轻，手足早上已不肿，仅晚上有低热，上方细辛增为二钱半，三付。

排证：

１、能量（阴阳）

脉浮数，能量偏差不大，有热。

２、渠道（表／里／半表半里）

手足肿，有低热，明确的表证。表证是此案的大局。

食欲不振，心烦，时恶心，不定期发热——此四证合参，能指向少阳证，也能指向水饮，或者兼而有之。

３、寒热

有低热、心烦、舌绛，确认有上热、表热。

黄芩生石膏皆可用。

４、淤堵

明确的表水证。

胡老用方：

桂枝芍药知母汤：

桂枝　 芍药　甘草　麻黄　生姜　白术　知母　防风　附子　

此案能量居中，并且有热，照理说不适合桂枝芍药知母汤的方义，胡老也并未用原方，而是去掉了附子，再加了生石膏。

从能量渠道及寒热来看，患者表水肿的身体格局介于麻杏石甘汤和大青龙汤之间。

既然是一种中间模糊态，不如丢开方剂名。

从六经八纲出发自由组方可以是如下思路：

既然能量偏差不大，脚手肿得厉害，桂枝麻黄发汗是可以的。

但是有热，加上生石膏一是去热，二是让汗下行，不至于过于耗费津液，因为病人也有胃弱。

适当加一些建中气化药也是可以的。如生姜、大枣、白术。

此案合上柴胡、半夏、黄芩也许好得更快。

启示：

《伤寒论》和《金匮要略》里治表水的方剂非常多，多到让人眼花缭乱。

如果要以六经八纲来统领这些方剂，则可做如下梳理：

• 如果能量足够，无明确表闭阻，可用麻杏石甘汤，亦可加茵陈蒿。

• 如果能量足够，表郁闭，有热，甚至黄疸，则应考虑茵陈蒿汤。

• 如果能量居中，表闭阻，当然可以使用汗法，桂枝加麻黄组合——如麻黄加术汤。

• 如果津液虚，表闭阻，可建设能量的同时使用汗法——如大青龙汤。

• 如果津液虚，本身已汗出，稍有热，这时不仅不可发汗，还应避免发汗，所以应考虑用生石膏让汗下行为小便——如越婢汤。

• 如果津液虚非常明显，表有水但不严重，则尽量不要发汗，应去麻黄，留热性气化剂（如桂枝、生姜、白术），也许同时还需要加黄芪——如防己黄芪汤。

• 如果能量已经偏阴了，体表又存在闭阻，肿得厉害，需要使用桂枝加麻黄组合，为了不致汗，则可用白芍知母既补能量又助能量下行，让汗下行为小便——如桂枝芍药知母汤。

• 如果是明确的阴证，当然应使用附子——如麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤。

• 如果是明确的阴证，本来已经发汗过，使用往上气化的能量药怕再发汗，还可以加白芍以制约发汗，让汗下行为小便——如真武汤。

六经八纲是纲领，几乎所有的证都可统摄进来。

如此一整理，表水证的方剂其用药的拿捏也初露眉目。

（完）