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七十、夏秋疸病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷，必以宣通气分为要。失治则为肿胀。由黄疸而肿胀者，苦辛淡法，二金汤主之。 此揭疸病之由，与治疸之法，失治之变，又因变制方之法也。 二金汤方（苦辛淡法） 鸡内金（五钱） 海金沙（五钱） 浓朴（三钱） 大腹皮（三钱） 猪苓（三钱） 白通草（二钱） 水八杯，煮取三杯，分三次温服。 方剂来源《临证指南医案》 蒋 由黄胆变为肿胀。湿热何疑。法亦不为谬。据述些少小丸。谅非河间子和方法。温下仅攻冷积。不能驱除湿热。仍议苦辛渗利。每三日兼进浚川丸六七十粒。（疸变肿胀） 鸡肫皮 海金沙 浓朴 大腹皮 猪苓 通草 除了以上这例，叶天士还有一案鸡内金海金沙同用医案，今天一并摘录分享给大家： 方（五九）诊脉百至。右缓涩。左弦劲。始而肠鸣泄气。由渐腹满 胀。纳食几废。便难溺少。此皆情怀少旷。清气不转。肝木侵侮胃土。腑阳窒塞。胀满日甚。据云。先因胃脘心下痛症。气郁显然。非旦晚图功之象。议河间分消法。 杏仁 浓朴 海金沙 陈香橼 郁金 莱菔子 木通 鸡肫皮 青龙按：脉象分析肝木克脾湿热内蕴脘腹胀满；以郁金沉香橼厚朴莱菔子疏肝理气化痰湿；杏仁开天气化湿邪；海金沙木通清热利水，鸡内金健胃消积兼能活血祛瘀。 上例二金汤可以治疗黄疸，这例也能治；只是病机可以归纳肝郁克胃气滞湿郁。二金汤侧重清热利湿，这例侧重解郁行气消胀且有三焦分消。 【方论】本方所治证属水湿泛滥所致，故治宜淡渗利湿，行气导滞。方中鸡内金健脾消积，厚朴行气燥湿，大腹皮行气导滞，合成行气燥湿，健脾消积之功；海金沙清热利湿，猪苓利水渗湿，通草淡渗利湿，合成清热利湿之效。诸药合用，共成淡渗利湿，行气导滞之剂。使湿热得除，气滞得通，则诸症消失。 【医论】黄疸以目黄、身黄、小便黄为主要症状。若表现病程较短，黄色鲜明者，为阳黄(湿热黄疸)；若病程较长，黄色晦暗者，为阴黄(寒湿黄疸)。阳黄和阴黄的不同点在于：阳黄之人，阳盛热重，平素胃火偏旺，湿多从热化而湿热为患。阴黄之人，阴盛寒重，平素脾阳不足，湿多从寒化而寒湿为患，或从脾虚为主而发为黄疸。 不论阳黄和阴黄，造成的原因均因湿邪为患，故《金匮要略·黄疸病》篇有“黄家所得，从湿得之”的说法。一般认为，黄疸发病本无季节性，而是吴氏以夏秋为例，认为“夏秋疸病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷”所为。是说明病起于湿热，且由外感湿热，内伤湿滞，内外相合而成。既然是湿邪为患，就得以祛湿利小便为重要治则，所以《金匮要略·黄疸病》篇指出“诸病黄家，但利其小便”。若治不得当，气机郁滞，湿热之邪不得宣通，必无出路，溢于肌肤则肿胀。由黄疸而继发肿胀者，可用苦辛淡渗的二金汤以宣通气机，淡渗利湿，恰中病情。正如《临证指南医案·疸》所云“由黄疸变为肿胀，湿热何疑，……仍议苦辛渗利”。 【方解】本证因湿热阻滞发黄，故用海金沙、猪苓、白通草利湿清热退黄，鸡内金消积祛瘀，厚朴、大腹皮行气燥湿。 【验案精选】 肝硬化腹水衡某某，男，40岁，农民。1977年5月上旬初诊。主诉患“肝炎”2年，腹大胫肿1年余。2年前曾患“急性黄疸型肝炎”，经治疗后，黄疸消退，1976年12月跌入冬水田中，全身湿透，当晚即感头痛、身痛，发热，咳嗽。数日后，肝区疼痛，胸胁闷胀，四肢乏力，食量下降，不久出现下肢浮肿，渐至腹部肿大。某医院诊断为“肝硬化腹水”。治疗无效，遂来我院治疗。症见精神不振，而色萎黄，肌肤不荣，两目暗黄，腹大如瓮，青筋显露，脐心突起，下肢肿大，口唇青紫，舌苔粗白，舌中微黄，舌边有瘀点，语音低微，大便秘结，小便短少淡黄，两胁胀痛，纳差。脉弦细微数。 诊断：肝硬化腹水气滞血瘀型。 处方：二金汤加味。鸡内金15g，海金沙24g，厚朴18g，通草4g，猪苓12g，郁金12g，大腹皮12g，三棱6g，莪术6g，桃仁10g。服上方5剂后，食欲增进，腹水已去1/3。前方去猪苓、通草，加枳实10g，陈皮12g，防己10g，黄芪15g，嘱服15剂；另增香砂六君子丸每日2次，每次20克。 服完上药后，腹水基本消尽，腹满胁痛均随之缓解，但舌光无苔，舌质红绛，脉象弦细而数。遂以固本为主，用一贯煎滋养肝、脾、肾。 处方：生地30g，沙参15g，枸杞子12g，麦冬20g，当归12g，川楝子3个，制何首乌20g，丹参24g，醋炙鳖甲18g，牡蛎30g，白芍15g。共服40余剂而愈。后以滋水清肝饮10剂而收功。5年后访未见复发，能参加体力劳动。[杨洁清，杨永勤.肝硬化腹水治验.四川中医，1984，(5)：49]。 【临证提要】二金汤具有清湿热、退黄疸、利气机的功效，用于黄疸，今用于肝硬化腹水有效。本方对腹水盛期效果好，挟气滞者加木香、槟榔，腹胀痛者加青皮、六胡、香附，偏热者加黄芩、黄连等，湿盛中满者加枳实、苍术，血瘀者加京三棱、莪术、桃仁等，虚者加党参、白术、黄精、黄芪等。使用时可合用六君子丸、一贯煎等顾护其本。 |
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