经方治疗咳喘经验 – 经方派

李发枝（1943－），河南中医药大学原《金匮要略》教研室主任，第四批全国名老中医药专家学术经验继承人指导老师，全国名老中医药专家李发枝传承工作室指导老师。李发枝老师业医50余载，学宗《黄帝内经》《难经》，法崇仲景，旁及东垣，主张方证相应、专方专病与辨证论治相结合。

咳喘是临床上的常见病、多发病，是肺系疾患的主要症状之一，可由部分慢性咳嗽经久反复发展而成。可见于现代医学中的急慢性支气管炎、急性上呼吸道感染、肺炎、肺结核、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、肺脓肿、肺癌等病。咳喘之论肇始于《黄帝内经》，在张仲景的《伤寒杂病论》中有很多的章节条文述及，其理法方药自成一体，可见其对咳喘的重视。现将其运用小柴胡汤、大柴胡汤、小青龙汤、甘草泻心汤、千金苇茎汤、麦门冬汤、半夏厚朴汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤治疗咳喘经验分述于下，供同道参考。

1 小柴胡汤

典型病例 1

蔡某，女，63岁，2014年10月10日初诊。主诉：咽痒、咳嗽、痰鸣1周余，夜甚，平卧则咳重，侧卧咳减，咳时吐少许白黏痰则咳止，时汗出，舌质正常，苔薄白，脉弦。予小柴胡汤加减：柴胡20g，黄芩10g，清半夏18g，干姜10g，五味子12g，细辛3g，乌梅20g，甘草12g，7剂，水煎服，日1剂。其后陪他人来诊，诉服上药7剂而愈。

典型病例 2

陈某，女，60岁，2014年8月1日初诊。主诉：咳嗽遇冷加重40年，上腹不适，近日又感冒，咳嗽加重，夜间咳甚，吐白黏痰，侧卧则咳减，舌淡苔白滑，脉沉滑。予小柴胡汤加减：柴胡20g，黄芩10g，清半夏12g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，乌梅15g，甘草12g，5剂，水煎服，日1剂。二诊：诉咳嗽吐痰大减，另下肢时抽筋，再服上方加白芍12g，服6剂而愈。

按：上述二例均是用小柴胡汤加减治疗咳嗽，其辨证之关键在于：咳嗽夜间重；平卧咳重，侧卧咳减，有或多或少的白黏痰，舌质淡或正常，苔白。

2 大柴胡汤

典型病例 1

张某，女，65岁，农民，2014年12月3日初诊。主因夜间咳嗽、低热1周余求诊。患者来诊时已于某省级医院以肺部感染住院1周而症不减。患者2周前因于田间似闻“农药味”而呕吐不止，于当地按“胃炎”治疗不效，且于1周前因夜间咳嗽、发热而转入所住医院。就诊时症见咳嗽夜甚，平卧时加重，侧卧则咳嗽减轻，无痰；1周来仍至夜发热，T：38℃，时有嗳气、恶心、甚或呕吐，素有便秘，现2日未行，患者体形略胖，“按之心下满痛”，项背不适、时痛，舌质红，苔薄黄，脉弦。查胸部CT示：①右肺炎症；②右侧胸膜局限性增厚。彩超：①三尖瓣中量反流；②二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流；③左室松弛功能减退；④胆囊壁厚毛糙；⑤甲状腺双侧叶囊实性结节。诊为胆胃不和证，予大柴胡汤加味：柴胡24g，黄芩10g，清半夏18g，炒枳实12g，白芍20g，大黄3g，乌梅10g，干姜9g，甘草12g，1剂，水煎分3次温服，嘱禁食油腻。二诊：服药当晚，咳大减，未再发热，嗳气明显减少、仍感恶心，已不再呕吐。再服上方加五味子12g，4剂，煎服法同前。三诊：家属述患者于二诊后第二日出院，现诸症悉愈，为求巩固疗效而索药，再予上方7剂。

典型病例 2

石某，女，71岁，初诊：2015年3月12日。主诉：夜间咽中有白黏痰2a，必须坐起将痰吐出方可躺下，每夜3～4次，便秘，自汗，右上腹压痛，舌质正常，苔薄白，脉沉弦。处方：柴胡20g，黄芩10g，清半夏12g，炒枳实10g，白芍15g，乌梅12g，干姜10g，五味子10g，甘草10g，5剂，水煎服，日1剂。二诊：服上方，便通汗止，夜间咽中已无黏痰，再服上方7剂。三诊：诉近来晚饭多吃后，又有黏痰，再服上方加鸡内金12g，7剂而愈。

按：上述二例为大柴胡汤加减治疗咳嗽的病例，其中病例2，不咳但咽中有白黏痰，即古人所谓之“嗽”症，如刘河间《素问病机气宜保命集·咳嗽论》云：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也”。其辨证要点也是咳嗽夜甚，平躺重，侧身减，但与前述小柴胡汤加减证相比，前者舌质多淡，苔白滑，大便正常或溏，口不苦，右上腹无压痛；后者舌质多红或正常，苔薄黄或薄白，大便多秘或正常，口多干苦，多有烧心或泛酸，右上腹往往有压痛，或右肩胛骨有压痛。李老师认为上述所治之咳嗽，颇似胃食管反流性咳嗽。胃食管反流性咳嗽，是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病的一种特殊类型。部分胃食管反流病引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。

关于方中用乌梅，李老师认为，胆胃之气上逆于肺，则肺气不降反上逆而为咳嗽。乌梅，《神农本草经》载：“味酸平。主下气，除热，烦满，安心……”。《神农本草经疏》云：“热伤气，邪客于胸中，则气上逆而烦满，心为之不安。乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气”。说明乌梅能降胆胃上逆之气而除热，故用之而有效。此外，对于烧心泛酸，《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”。说明大柴胡汤加乌梅所治之烧心泛酸，为胆胃蕴热所致。现代药理学研究表明，乌梅有抗菌、抗真菌及抗过敏等作用，这也可能是其治疗此类咳嗽而有效的药理学基础之一。

3 小青龙汤

典型病例 1

曹某，男，28岁，2013年12月10日初诊。主诉：遇冷咳嗽，吐白痰或黄痰2a，1a前曾服小青龙加石膏汤而愈，今年又发作。刻诊：咳嗽吐白黏痰，遇冷加重1个月，舌质红、苔白，脉浮紧。处方：炙麻黄12g，桂枝18g，白芍20g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，清半夏18g，款冬花20g，冬瓜仁30g，生石膏30g，甘草15g，服10剂而愈。

典型病例 2

倪某，男，52岁，2013年12月5日初诊。主诉：流清涕，打喷嚏，咳嗽吐白痰，无汗1个月，舌质红，苔白润，脉浮紧。处方：麻黄6g，苏叶10g，桂枝18g，白芍20g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，清半夏18g，款冬花20g，冬瓜仁30g，甘草15g，10剂，水煎服，日1剂。二诊：诉诸症均减轻，上方加鹿角霜10g，7剂而愈。

按：小青龙汤或小青龙加石膏汤证辨证要点是：咳嗽或伴痰鸣或兼喘，吐白痰，或稀或黏，遇冷发作或加重，无汗，舌淡苔白滑。对于原条文所谓之“心下有水气”应活看。如近代名医曹颖甫在小青龙汤证案下说“……水气者何?言邪气之属于水者也。……凡此种水气之咳，本汤皆能优治之……其舌苔亦不必限于白腻。”此外，寒饮内郁，饮邪郁久有化热之象，症见吐黄或白黏痰，舌质红而苔白，故用小青龙加石膏汤加减治疗，如典型病例1，可加冬瓜仁、黄芩等。若小青龙汤证之咳喘，同时伴见流清涕、打喷嚏等所谓过敏性鼻炎者，可加鹿角霜，如典型病例2。

4 甘草泻心汤

典型病例 1

孙某，女，5岁，2013年11月26日初诊。主诉：午后发热，T：37．6℃，咳嗽、吐白痰已7d，舌质红，苔白厚。曾服清热解毒颗粒、念慈庵川贝枇杷膏、急支糖浆等无效，曾有复发性口腔溃疡。处方：清半夏12g，黄芩10g，黄连3g，干姜6g，麻黄6g，款冬花10g，柴胡18g，甘草15g，2剂，水煎服，日1剂。二诊：服上方后热退咳减，按上方去柴胡加炒苏子10g，3剂而愈。

典型病例 2

张某，男，51岁，2014年8月10日初诊。主诉：口干渴，咽痒、咳嗽、吐白黏痰半个月，右膝关节及足跟痛遇冷加重一个月，曾有复发性口腔溃疡，舌淡苔白滑，脉弦。处方：清半夏24g，黄芩10g，黄连3g，干姜12g，黄芪60g，白术12g，防己20g，制川乌15g，麻黄6g，杏仁10g，生薏苡仁30g，甘草12g，10剂，水煎服，日1剂。二诊：服上方后口干渴、咽痒、咳嗽、吐白痰基本痊愈，再用上方制川乌加至18g，服12剂而愈。

按：以上是甘草泻心汤加减治疗咳嗽的病例，其辨证要点是：既往有复发性口腔溃疡（若为儿童，其父或母之一方曾有该病史），用清热解毒类或养阴清肺类中成药无效或加重，舌质红或淡或正常，舌苔白。

5 麦门冬汤

典型病例 1

刘某，女，25岁，2013年11月27日初诊。主诉：咽喉痒，咳嗽，无痰2个月，与冷热无关，舌质红，苔薄白乏津，脉正常。处方：麦冬40g，清半夏12g，南沙参30g，甘草20g，大枣5枚为引，7剂，水煎服，日1剂。二诊：咽痒咳嗽均大减，继服上方7剂。三诊：咽喉不痒，偶咳，续取上方7剂巩固之。

典型病例 2

姚某，女，50岁，2013年11月25日初诊。主诉：咳嗽，咽痒，吐白痰反复发作1年，舌质红，苔薄白，脉浮。处方：麻黄10g，桂枝15g，白芍15g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，清半夏12g，生石膏30g，款冬花12g，甘草12g，3剂，水煎服，日1剂。二诊：服上方症状不减轻，且咽痒咳嗽加重。处方：麦冬40g，清半夏20g，生晒参15g，甘草20g，大米一撮、大枣5枚为引，2剂。三诊：诉服上方诸症大减，再取上方7剂而愈。

按：麦门冬汤证的辨证要点：咽喉痒，咳嗽无痰或有少许白黏痰，遇风或冷不加重，舌质红。

6 半夏厚朴汤

典型病例 1

刘某，男，30岁，2013年12月5日初诊。主诉：原有咳嗽吐白痰，治疗后，不咳、不吐痰，但胸闷，遇冷或闻异味加重已半月，舌质红，苔薄白，脉浮紧。处方：麻黄10g，桂枝15g，白芍15g，干姜10g，五味子12g，细辛3g，清半夏12g，生石膏30g，款冬花12g，5剂，水煎服，日1剂。二诊：服上方诸症不减，且加重，改用半夏厚朴汤加减：苏叶15g，清半夏20g，云苓15g，厚朴12g，前胡12g，大腹皮12g，陈皮10g，鬼箭羽15g，广木香6g，款冬花12g，甘草10g，生姜3片，2剂。三诊：胸闷减，昨天又流清涕，咽稍痛，上方加辛夷花12g，桔梗12g，6剂。四诊：胸闷大减，另喉中稍有痰鸣，守上方加射干20g，6剂而愈。

典型病例 2

潘某，男，69岁，2014年6月24日初诊。胸闷1年，伴上腹胀，弯腰则加重，甚则呕吐，舌淡，苔白滑，脉弦。予半夏厚朴汤加减：苏叶15g，清半夏20g，云苓15g，厚朴12g，陈皮10g，炙甘草12g，大腹皮12g，生姜3片为引，7剂，水煎服，日1剂。二诊：前症状减轻，便溏。守上方加干姜12g，广木香6g，7剂。三诊：未再呕吐，腹胀胸闷均减。处方：苏叶15g，清半夏20g，云苓15g，厚朴12g，党参20g，白术15g，陈皮10g，砂仁10g，大腹皮12g，广木香6g，干姜10g，炙甘草12g，14剂。四诊：胸闷再减，今查心电图示：ST段轻度改变，继守上方加炒枳壳10g，生姜3片为引，14剂。

按：半夏厚朴汤证的辨证要点：咳嗽或喘或胸闷，闻异味发作或加重，吐白痰，舌淡苔白。

7 《千金》苇茎汤

典型病例

崔某，女，68岁，2014年7月24日初诊。患糖尿病10年，右肺不张1年，现咳嗽吐黄痰，右肺底可闻及湿罗音，双下肢浮肿，舌红苔薄黄，脉弦稍数。予苇茎汤加减：苇根30g，冬瓜子30g，桃仁10g，生薏苡仁30g，当归20g，川芎6g，白芍20g，白术12g，云苓10g，泽泻30g，苏叶20g，木瓜10g，大腹皮20g，葛根30g，金银花30g，玄参30g，黄芪60g，防己10g，葶苈子30g，黄芩20g，7剂，水煎服，日1剂。二诊：诸症皆减，继服上方7剂。三诊：咳嗽、吐黄痰均大减，但右肺底部湿罗音不减，下肢肿减，上方加黄连6g，14剂。四诊：诸症基本消失，但右肺底湿罗音仍可闻及。再服上方8剂。

按：千金苇茎汤多用于肺部感染者，该患者糖尿病合并肺部感染而致肺不张，辨证要点是：X线胸片或CT胸片示肺部感染，舌质红，苔黄，咳吐黄痰或带血。

8 桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤

典型病例 1

李某，男，70岁，2014年4月24日初诊。冠心病PCI手术后2年，心功能不全，心律失常，房颤，慢性支气管炎，住院治疗后1周出现胸闷、气短、心悸，活动后加重，咳嗽，无痰，但喉中时有痰鸣，便溏，舌淡，苔白滑，脉沉弦、时一止。处方：生晒参15g，桂枝20g，防己20g，云苓30g，干姜10g，五味子10g，细辛3g，苏叶12g，甘草10g，厚朴12g，7剂，水煎服，日1剂。二诊：服上方诸症均大减，守上方再服7剂。

典型病例 2

陈某，男，66岁，2014年6月12日初诊。咳喘，吐白或黄痰，遇冷加重，小便不利，食欲不振，少腹热已3a，舌淡苔白，脉沉弦。处方：桂枝30g，云苓30g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，清半夏15g，制附子10g，白术12g，白芍12g，甘草10g，5剂，水煎服，日1剂。二诊：前症均大减，再服上方15剂。三诊：症再减，仍服上方15剂。

按：桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤，李老师临床往往不去桂，而成桂苓五味姜辛夏汤。该方多用于老慢性支气管炎、肺气肿、肺心病或冠心病、风心病所致之心力衰竭。其辨证要点：素有咳喘之疾，遇冷发作或加重，动则喘甚，吐白痰或有痰鸣，小便不利或下肢浮肿，舌淡苔白滑。若有心力衰竭，可合木防己汤加减；若伴前列腺肥大，小便不利者，可合真武汤加减；若下肢浮肿甚者，可合防己黄芪汤；若兼见化热之吐黄痰者，可加冬瓜仁、黄芩、鱼腥草等。

9 结语

综观《伤寒论》《金匮要略》两书中肺病诸方17首，以饮邪（包括寒饮及饮郁化热）郁肺为基本病机的多达6首，分别是射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、苓甘五味姜辛汤、越婢加半夏汤。《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》把痰饮与咳嗽合并为一篇，亦昭示后人，痰饮是咳嗽病的基本病理因素。该篇中条文共41条，其中与肺有关的18条，他脏影响肺而引起的咳喘有9条，可见痰饮与肺的关系极为密切。17首方剂使用药物27味，使用频率最高的前几味药（除外甘草、大枣）依次是半夏50%，麻黄、干姜、细辛均为35%，桂枝、石膏、五味子均为28%，可以看出辛温药在肺病诸方中占有较大比重，这与张仲景在病机上强调寒饮为患相一致，亦与“病痰饮者，当与温药和之”的治疗原则相吻合。

这亦与李师治疗咳嗽所倡导的饮食宜忌相吻合：咳嗽、咳痰多为寒饮之邪侵肺，素体脾虚湿胜，故不宜服用瓜果、蜂蜜、白糖等物，畏其甜腻碍胃，致遏脾生湿。且市面所售治咳嗽中成药多为清热之品，与咳嗽之病因病机多不符，故不能乱用，更不可滥用。

因痰饮总属阴盛阳虚、本虚标实之候，故治疗当以温化为原则。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者，当以温药和之。”不仅阳虚饮邪不盛者应用温药，且在饮邪盛实用祛饮治标之法时，亦均应佐以温药。还当分标本缓急，痰饮壅实者分别治以攻逐、利水、发汗等法，因势利导以祛邪，为治标的权宜之法。待邪渐去，继则温补脾肾，扶正固本，以杜水饮生成之源。而根据表里虚实的不同，采取相应的处理，在表者宜温散发汗，在里者宜温化利水，正虚者宜补，邪实者当攻，如属邪实正虚，治当消补兼施，饮热相杂者又当温凉并用。因痰饮停积，影响气机升降，郁久又可化热，故本病有夹气滞、夹热的不同，又饮邪内蓄，复感外邪，易诱发而使病情加剧。故治疗时，应注意辨明有无兼夹。另外，痰饮也可有凌心、射肺、犯脾及伤肾的转归，且病程日久，常有寒热虚实之间的相互转化，应注意对本病的早期预防。

本文摘自《河南中医》2017年第37卷3月第3期，原文题目：《李发枝运用经方治疗咳喘经验》。