一代大师、近代名医,盐山张锡纯,是一位善于继承,又勇于开拓进取的医家。他注重实践, 临证辨治,精于脉法,且多深邃之见。张氏有云:“医家四诊,以辨证为最要。医者终身临证, 而于诊脉之际,总觉游移而无确据。此固因脉法之难学,实亦脉学之出,不能简要详明, 令人一目了然也。”余以研习张良之学,就《衷中参西录》中脉法,试为下述 (一)三部总看 “一身之中,无论何处气虚,脉之三部皆现弱象”。他虽宗寸关尺三部各配脏腑之说,但三部分 诊以候脏腑诊法,却很少用。 1.弦脉:主肝血少,肝阴虚,肝火浮动,或疼痛。常见: 高年之脉多弦细,因气虚,故无甚起伏;又血虚,是以细而不濡。亦见于肝疏泄减弱,而致小便 小利,阴虚水肿。 (2)左脉弦硬、有力、长。见于下元虚损,肝肾阴亏,阴虚不能潜阳,肝胆急火炎起, 或肝火与肝气相并,冲激胃腑,致胃气不得下行,或冲气因虚上冲,并迫胃气上逆,吐血,咳逆。 脉似有力,而非真有力,李土材脉诀谓“直上直下,冲脉昭昭”者即此。并见于肝胆火上冲过甚之中风证。兼数者,见于热久竭涸阴血、液亏损甚。弦硬而沉者,兼肝气郁结。 (3)左脉弦细、硬,而右脉濡兼沉者,湿痰留饮,中焦气化不足。 (4)右脉弦细、无力。土为木伤,脾胃失于健运,胁痛,胃脘痛。 (5)右脉弦硬、有力、长,大于左脉。冲气上冲,胃气不降,胃阴虚。牙痛或外感热人阳明 之府。虚劳咳嗽,中风,吐血。若重按不实者,皆有气血亏损。 (6)左右脉弦细、无力。气血两亏,痢,肠炎。阴阳两虚而阴虚为甚。或脾胃湿寒,不能运化 饮食下行,致成留饮。或气血虚衰,又劳心过度而痰饮盛。兼迟,则为寒饮结胸,阻塞气化。 弦细甚,则心肺脾胃阳分虚惫,不能运化精微,以生气血。 (7)左右脉弦硬、有力、长。亦阴分有亏,肝木之盛。冲气上冲过甚,迫其胃气不降, 膈食证,或久痢阴虚、肝胆蕴有实热。 (8)左脉平和、微无力;右脉弦似有力。肾阴虚致冲气挟痰上冲。 肝气并冲、胃上逆。兼数者热甚,兼沉者肝气郁。细而无力者气虚,硬而有力者虚火盛。 其治,以滋阴、平肝、清热、降胃、安冲诸法。 2.浮脉:主气血亏虚。常见: 皆阴亏火盛。 (2)右脉浮芤。气血亏极,阳气上浮,虚劳。兼数,为阳气外越而热。 (3)左右脉浮而无力。失血过多而阴亏、下焦气化不固摄,或心肺阳虚,脾胃气弱。 兼数者,阴阳两虚,阳虚则元气不能自摄,阴虚则肝肾不能纳气,见于喘息、膈食。 3.数脉:主阴虚,或气虚。常见: 4.微脉:主气虚、气陷。常见: 或气虚燥结。兼迟者,素有寒饮,风寒陡袭,寒饮凝结。兼沉者,肾气不能上潮于心而心肾不交。 5.细脉:主气血亏虚,或大气下陷。常见: 6.沉脉:主心肺阳虚。常见: 沉牢者,膈上瘀血,肺病,吐血。 7.迟脉:主寒饮,大气下陷。常见: 8.洪脉:主热。常见: 9.滑脉:主痰热及气血虚。常见: 痰涎壅滞于上焦。兼数者有热、滑数而摇摇无力者失血。 或顽痰阻塞经络,及虚脉、实脉、如水上浮麻、雀啄、缓急等脉象。 概括张氏脉法,脉象可分为三类: 肝火盛,冲气、胃气上冲,及内风煽动所致诸证。此类在著中记述最多,其病机为肝肾阴虚, 乃张氏病机论“阴常不足”医学思想的一个主要方面。 (2)微、细、弱、沉、迟、虚、数、结、代、无力等。见于大气下陷,气血亏虚,阳气虚, 阴血虚诸证。此类在著中也记述较多。大气下陷亦缘由脾胃阴血不足,无以气化,故其病机为 脾胃阴虚。这是张氏病机论“阴常不足”医学思想的另一个方面,即肝肾阴虚和脾胃阴虚, 构成了张氏“阴常不足”论的中心,也是张氏“阴血学说”的主要内容。 然皆本虚之征象。 (3)洪、滑、数、有力等,见于阳热、痰热、湿热诸证,皆属邪盛。阳热实证。此即张氏病机论“阳常有余”之谓。
(二)三部二候 当急防虚脱。尺脉无根,寸部摇摇,即有将脱之势。左右脉浮数、两寸浮甚、两尺按之即无, 乃肾阴将竭,肝风已动。 尺脉重按虚者,肾真阴虚损,不能与真阳维系,真阳脱而上奔。 其脉有根者,亦可救治。 2.脾胃之气为神 候脉之神。 沉者,实热郁于下焦。或脉有力而弦长,皆为湿热有力,即有神之脉。 (2)脉之“有力”,当辨真假。真有力者,当于敦厚和缓中见之,此脾胃之气化壮旺, 能包括诸脏。脉真有力,皆当有洪滑之象,洪者如波涛叠涌,势作起伏,滑者指下滑润, 累累如贯珠。若脉象弦直,既无起伏之势,又无贯珠之形,虽大而有力,实非真有力之象, 乃脾胃真气外泄,冲脉逆气上千之证,慎勿作实证治。 六脉中皆和缓为贵,”以其饶有脾土之气。即有神也。
(三)结语 他“三部总看”配尺部,和“三部二候”浮、沉取的诊法,是在实践中形成和发展的。 余对张氏脉法,证之多年、临证实践,深感其论述独到,又深合脉学之精义;临证易行, 而无繁复之累;切合病机,而标本攸分,实能开“胸中了了,指下难明”之疑塞。 他的脉法,源于中医经典古义,又承李东垣、朱丹溪,并及喻嘉言、李中梓诸家, 但不囿于李、朱之见。他匠心独运,斟酌化裁,出新意于法度之中,融脾胃、阴血之说, 独辟溪径,而有所创见和发展,形成了以“阴常不足,阳常有余”为病机, 以肝肾、脾胃为核心的脉学体系,而独具特色。 发微创新,感悟颇深。 辨外感与内伤 张氏诊视,见其两目清白,竟无所见;两手循衣摸床,乱动不休,谵语不省人事, 其大便仍每日一两次。诊其脉“浮数,右手之浮尤甚,两尺按之即无。” 张氏分析:虽然病势垂危之极,但脉浮表明病仍在太阳,且“右寸浮尤甚”,为将汗之势; 其之所以将汗而不汗者,乃人身之有汗,如天地之有雨,应天地阴阳和而后才能有雨, 人身亦阴阳和而后才汗。此证因为“尺脉甚弱”,阳升而阴不能应,故而无汗则表证不解。 对此,张氏运用大润之剂,峻补真阴(熟地黄、玄参、阿胶、枸杞之类,约重六七两,煎汤一大碗, 徐徐温饮下,一日连进两剂),济阴以应阳,即日大汗而愈。 此案表明:病人右脉寸浮,虽表证仍在,但内伤正虚已现,故“右寸之浮大甚”, 但两尺按之即无,表明两手尺脉均弱甚。未提左脉,表明左寸无浮象。虽有外感太阳表邪未除, 但正气虚象毕露。表证汗解,观“非必发汗之药始发汗也”,张氏大补真阴,以阴阳和达表从汗解之妙。 旬日其热不退。张氏诊其脉“左大于右一倍,”且“按之有力”。张氏分析认为:如果寒温之邪 传入阳明,其“脉皆右大于左”,因为右脉阳明属脾胃也,因而认为“阳明之脉在右也”; 因此,张氏认为“此证独左大于右,乃温病之变证”也;故从外感论治,方用小剂白虎汤 (生石膏用五钱),重加生杭芍两半,煎汤两茶杯顿饮之,须臾小便一次甚多,病若失。
延至暮春,其热益甚,常腹疼,时或泄泻,舌苔微黄,其“脉右部弦硬异常,按之甚实”。 张氏认为:其“脉象不为洪实而弦硬之象者”,因胃土受侮。亦从肝木之化也;此乃外感伏邪, 因春萌动,传入胃腑,久而化热,而肝木复乘时令之旺以侮克胃土所致也。因此,治用滋阴泄热 之法,药用生杭芍、山药、滑石、玄参各一两,甘草、连翘各三钱,煎服一剂, 热与腹痛皆愈强半,且“脉象已近和平”,又将芍药、滑石、玄参各减半,又服一剂而痊愈。 辨肝之虚实 医者投以大承气汤,大便未通而胁下之疼转甚(张氏注,通而未下者,此乃为实热也), 张氏诊其脉“弦而有力”,知其为肝气胆火恣盛也,投以金铃泄肝汤(川楝子、乳香、没药, 三枝、莪术、甘草)加柴胡、龙胆草,服后须臾大便下,胁疼顿愈。
迫促异常,须臾又呼吸停顿,气息全无,约十余呼吸之顷,手足乱动,似有畜积之势, 而喘复如故,若是循环不已,势近垂危,延医数人此不知为何病。后张氏为其诊脉, 其脉“左关弦硬”,“右寸无力”。静思良久,恍然悟到:“此必怒激肝胆之火, 扶下焦冲气上冲胃气”,欲治此证,非一药而兼能升陷降逆不为功,随用桂枝尖四钱,煎汤饮下, 须臾气息调和如常。或问:桂枝辛散温通之品,为何有降逆之功?张氏谓:桂枝其花开于中秋, 是桂之性原得金气而旺,且味辛属金,故善抑肝木之盛使不横恣,而桂枝之枝形如鹿角, 直上无曲,故又善理肝木之郁使之条达也;且其味甘,故又善和脾胃,能使脾气之陷者升, 胃气之逆者下降。一疏肝之郁,二平喘之逆,三调气之升降。
卧床不能转侧。医者因其得之恼怒之余,皆有舒肝理气之药,病转加剧。 张氏诊其脉,发现“左部微弱异常”(左关脉),且病人自言凡疼痛之处皆热。 张氏恍悟出:怒则伤肝,伤肝者,乃伤肝经之气血;气血伤则脉弱随之,故其左部脉象如是也。 其腿疼者,肝主疏泄,中藏相火,肝虚不能疏泄,相火即不能逍遥流行于周身,以致郁于经络之间, 与气血凝滞而作热作疼,所以热剧之处疼亦剧也。对此张氏重用山萸肉一两,加知母、当归、 丹参、乳香、没药,连服10剂,热消疼止,步履如常。 其门生万泽东,治一壮年子,因屡经恼怒之余,腹中常作疼。他医用通气、活血、消食、 祛寒之药,皆不效。万泽东诊其“脉左关微弱”,知其系怒久伤肝,肝虚不能疏泄也。 随用山萸肉二两,佐以当归、丹参、柏子仁,连服数剂,腹痛遂愈。 张氏辨治一少年,其肝脏素有伤损,“左关脉独微弱”,一日忽胁下作疼,张氏单用柏子仁一两, 煎汤服之立愈。张氏认为“柏子仁禀金水之气,水能滋木,如统师旅者之厚其饷也;金能镇木, 如统师旅者之严其律也,滋之镇之,则肝木得其养兼得其平,将军之官安其职矣。 张氏还曾治一女郎,因怒气伤肝经,医者多用理肝之品,至其虚弱,坐时左半身常觉下坠, 卧时不能左侧,诊其脉,“左关微弱异常”,知其肝虚,遂重用生黄芪八钱以升补肝气, 又佐以当归、山萸肉各数钱,一剂知,数剂痊愈。 张氏所创镇肝熄风汤治中风证,首辨为“脉弦长有力”,或“上盛下虚”; 若“尺脉重按虚者”,加入熟地黄、山萸肉。镇肝熄风汤因其名可知治肝之理 而“脉弦长有力”主肝火上盛,“尺脉重按虚者”为下焦有虚。 张氏治刘铁珊将军,其脑中常觉发热,时或眩晕,心中烦躁不宁,“脉象弦长有力,左右皆然”, 诊为脑充血证,投以镇肝熄风汤,加地黄一两,连服数剂,脑中不觉热,后减地黄用量,服药旬日, 脉象和平。又治一新妇,过门旬余,忽然头痛。他医不效,张氏诊其“脉弦硬而长, 左部尤甚”,知其肝胆之火上冲过甚也。遂用镇肝熄风汤。加龙胆草,服两剂头不痛, 而“脉象依然有力”,又去龙胆草加地黄,服药数剂,“脉象如常”。 从镇肝熄风汤可看出,张氏认为肝脉为弦在左为主,而尺脉弱者则为肝阴之不足, 故方中有平肝、镇肝的赭石、龙牡,又有滋阴补肝的龟板、芍药、玄参、天冬,还有疏肝之麦芽、 茵陈,可谓是顺从肝之特性,充分体现张氏对肝脉认识与研究至深之理。 白虎汤证脉象辨 治三阳合病自汗出者;三在厥阴,其脉滑而厥。张氏认为,白虎汤证之脉象当如洪滑无疑, 如果其脉为洪滑者,知其为阳明腑实证,投以大剂白虎汤原方,其病必立愈。 在石膏解及寒解汤验案中,张氏变通应用白虎汤,其效如神。视其脉象均为洪、滑、数而有力 之脉证,张氏辨析白虎汤证在《伤寒论》太阳篇,其“脉浮滑”,知病在表,于是加薄荷, 或加连翘、蝉衣(即为寒解汤),服后须臾即可由汗解而愈。 “浮滑”而数或弦硬,或洪滑而重按无力者,或虽有力而数逾六至,或年过五旬, 或在劳心劳力之余,或其人身形素羸,即便非在汗吐下后,渴而心烦者,当用白虎汤时皆宜加人参。 张氏临证多年,治寒温实热用白虎加人参汤,恒多于用白虎汤;凡遇“脉过六至者”, 恒用生淮山药一两代方中梗米;若遇阳明实热,又兼下痢者,方中用白芍一两代知母; 若妇人产后患寒温实热者,亦以山药代梗米,玄参代知母。 |
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