大青龙加附子汤治疗小儿高热 – 经方派

案1：

陈某，男，4岁，2019年10月11日就诊（当天上午，家长比较急，提前给看的）：

发热一天，昨夜三点左右诉自己热，未盖好衣被，晨起高热惊厥，手脚温度偏凉，昨天大便一次，尚可，就诊之前找针灸大夫点刺放血一次，神志已清，就诊时体温39.9°，身热甚，孩子烦躁不安，哭闹声音洪亮，脉像沉伏不出，重按沉细而深伏，虽高热，但遍身无汗，皮肤干而无汗，看舌不配合，虽高热，精神尚可。

处方：大青龙加附子汤。

方药：生麻黄7克，桂枝9克，炒杏仁15克，炙甘草9克，生石膏30克，黑顺片7克，炒神曲10克，生姜三片，大枣三个为引。三付，少量多次频服。若退热，就慢慢停药。

家长较急，配合着买了点美林喝了。

师弟刚好有家长的微信，我让孩子家长把服药后的情况，及时给师弟联系。

一天左右，慢慢退烧了。

这个医案，有启发意义的在于以下两点：

第一：这个医案充分体现了《黄帝内经》里面所说的“体若燔炭，汗出而散”的意义，遇到高热，务必要分析是否表已解，切不可上来就是清热解毒，否则，后患无穷。

第二：当时，孩子高热惊厥，脉搏沉伏不出（其实是沉细而深伏），是否当时可以用上羚羊角、钩藤、紫雪、安宫、琥珀抱龙丸、珍珠母、全蝎、蜈蚣、鲜竹沥等药物呢？

不能！

这个惊厥，是由于感受风寒之后所出现的，其实类似于《伤寒论》和《金匮要略》里面所说的“刚痉”。

我们先来看看什么是“刚痉”？

“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”

“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。”

“……脉如故，反伏弦者，痉。”

“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。”（一作筑筑而弦，《脉经》云：痉家其脉伏坚，直上下）

那么，什么是《伤寒杂病论》里面的“刚痉”呢？

有的解释“刚痉”为：刚痉为外感痉证，属寒邪偏盛，项背强直，恶寒较重，发热无汗。

那小儿高热惊厥什么表现呢？主要表现为突然发生的全身或局部肌群的强直性或阵挛性抽搐，双眼球凝视、斜视、发直或上翻，伴意识丧失。

中医称之为“惊风”，并形象化的描述了“惊风八候”：搐，即手臂伸缩；搦，即十指开合；掣，即肩头相扑；颤，即手足动摇震颤；反，即身向后反仰；引，即手若开弓；窜，即两目发直；视，即眼露白睛而不灵活。总称为搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视八候。

麻，痘，惊，疳被称为儿科四大症，孩子一旦出现惊风惊厥，往往家长极为紧张慌乱。

惊风的症状和刚痉、柔痉的症状，其实是有很多相似之处的：

比如项背强直，身体强几几，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张等症状，和角弓反张等惊风的症状，仅仅是程度的区别而已。

我们看刚痉，有恶寒、无汗、项背强急等症状，和太阳与阳明合病的葛根汤症状很相似，所以在《伤寒论》中的痉湿喝篇中，开篇就说：伤寒所致太阳，痉、湿、暍三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。

说明他们病机亦有类似之处，不过亦有区别，故而又在太阳病之前，单列一篇论述。

有什么类似的病机呢？

都是风寒侵袭太阳经，寒邪阻遏荣卫之气的敷布畅达，肌肉筋脉失于滋养濡润，正邪斗争剧烈的外在表现形式。

再看这个孩子，之所以出现脉沉伏不出（类似于：太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。以及……脉如故，反伏弦者，痉。），是因为下面两个原因：

寒邪郁遏，正邪交争剧烈，气的正常升降出入发生严重的干扰，整个气机发生逆乱，导致神明受扰（短时间内的意识丧失），脉搏沉伏不出，亦是这种气机状态的反映。

寒邪束缚于表，热蒸于内，津液本自不足，又加上荣卫之气敷布受阻，脉道不充，故而会出现：脉沉而细者，名曰痉，为难治，以及……脉如故，反伏弦者，痉，或脉搏沉伏不出之表现。也正是因为津液本已不足，宣散外寒又易耗伤津液，因此仲圣才在后面描述“为难治”。

我们回过头来再看这个孩子，虽身高热若燔炭，但遍身却干燥无汗，且大便正常；脉虽沉伏不出，但精神佳。故而，仍当解表，选用大青龙汤以开腠理，通津液，达内热，加附子以匡扶阳气，且有防麻黄石膏伤正之意，加神曲以和胃疏散（或许也可以不加），这就是选用该方的理由。

若不辨表里，骤然使用羚羊角、钩藤、紫雪、安宫、琥珀抱龙丸、珍珠母、全蝎、蜈蚣、鲜竹沥之类，则易南辕北辙，引邪入里，遗患无穷。或许当时服用症状会缓解，但后续可能会有咳喘、纳呆、低热等一系列邪陷入里，懊憹交争等表现，可不慎欤！

那么，刚才的哪些清热定惊的药物适合哪种情形呢？医圣仲景书中也有论及，比如：痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。这些清热定惊的药物，适合于阳气不弱反而充盛的阳明病的痉病，有燥屎内结可用承气类，无形亢热之类的，这些药物或许尚有一用，临证当细细诊察。

案2：

罗某，男，1岁7个月，初诊时间：2019年8月11日。

主诉：间断高热5天。

现病史：5天前无明显诱因发烧，5天前晚上发烧到40度，在洛阳住院，查c反应蛋白高，用头孢噻肟，地米，烧未退，白天服用美林后出汗，汗后出后体温减到37度左右，不能退到正常值，平均5、6个小时美林效果过后又高热到39-40度。尤其夜晚1点多会再高热，睡眠不安，发热时精神可，高热时会自己抓衣单盖身，期间大便正常，小便稍黄，饮食稍减。

病孩家长有亲戚是学校老师，联系一个中医药大学同学找到我门诊，当时是下午5点左右，孩子手腕上方部位还留的有留置针。

舌脉：舌淡红，苔白稍腻，脉紧数。

处方：大青龙加附子汤。

用药：桂枝5克，生麻黄7克，炒杏仁12克，生石膏18克，炙甘草6克，黑顺片4克，生姜3片，大枣3个切开为引。三付。

服药方法：药取回去就让家长想办法熬药，每付药只熬一次，熬半个小时左右，滤出药液50毫升左右，少量频服，隔一二十分钟温服一两勺（大概5ml左右），喝完药，避风，用薄毛巾被微微给孩子盖上，让全身微微出汗（不可像喝美林那样出大汗），只要退烧，剩下的药就停服。

家长回去后，周日晚上回去后熬药一次，间断喝了几小口，夜晚仍发热，但没有高热，睡眠安稳。

周一上午体温37.4度，又喝过药后下午退至37度。

周二上午36.2，胃口转好，体温稳定，出院。

分析：这个案例并不复杂，但却折腾了好几天，难点在以下几点：

1.发烧已经5天，是否已经传变为阳明病？

答：家长描述，孩子高热的时候喜欢抓衣服或床单往身上盖，这个很关键，说明什么？说明孩子发热的时候仍然有恶寒！

我们看，在《伤寒论》开宗明义前几条怎么说的：

“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”

“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体病，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”

病人是孩子，他不会言说自己恶寒，但是通过家长的描述，我们会发现孩子高热的时候，其实是想往身上盖点东西的，这也是恶寒的表现啊。

我们说“有一分恶寒便有一分表证”，这句话并不是说所有情形都是这样（比如，白虎汤也会出现“背微恶寒”），而是说，在外感病阶段，应该密切注意病人是否“表已解”，这对于疾病的治疗非常关键！若病人恶寒发热未除，此时应注意根据情形解表，而不能贸然使用清热的办法。

2.病人服用美林多次，出汗很多，此时还敢不敢再用麻黄发汗，甚至用大青龙汤发汗？会不会出现“服之则厥逆，筋惕肉瞤”？

我们看大青龙汤原文是怎么说的：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”

我给孩子把脉时，因为孩子不太配合，把脉时间并不长，但是病人脉搏是很明显的浮紧而数急，除了高热时候，其他时间孩子精神很好。

那么问题来了，脉微弱，汗出恶风者，不可服之。可是我们遇到的是：脉浮紧而数急，汗出怕冷，咋办呢？

插一句话，我刚上大学的时候，看到很多书上写的风寒感冒和风热感冒在脉象上的区别是：风寒感冒脉浮紧，风热感冒脉浮数。我认为，这是不恰当的，不管是风寒还是风热感冒，都可能会发烧，发烧的时候，心跳会加快，那么反应到脉象上，都可能出现数脉，而且还有可能相兼，比如浮紧而数，那么，这种情况是风寒还是风热呢？

这个问题，我先不回答，我们看一条伤寒论中的条文：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。是的，你没有看错，原文写的就是麻黄汤，有意思吧？

其实，汗出与否，并不是判断是否能用麻黄的标准。换言之：有汗用桂枝，无汗用麻黄，这样的说法也并不都符合临床实际。

我们看仲景书中的麻黄杏仁甘草石膏汤的条文：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。注意，这里面有汗出。

我们再看仲景书中的越婢汤的条文：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”注意，这里面也有汗出。

而且在越婢汤中，仲景用麻黄多大量呢？六两。麻黄汤中麻黄才三两。

汗出仅仅是一个症状而已，单一的这个症状并没有属性，可是我们在学习的时候往往会有意无意的给症状以属性，比如，盗汗，也是一个症状，可是我们往往有意无意的把盗汗的属性定义为“阴虚”，但其实，症状并不等于属性。这一点，恩师臧老师在课堂及临床中反复强调。

风寒服麻黄桂枝后，因于汗出，脉象会由原来的紧变为柔软和缓，此为病邪欲解。若汗出而脉仍浮紧，此为病邪仍不解，或发汗不当，此时，可斟酌再发汗或随证治之。

仲景书中所罗列的症状，其实是举例说明，让我们透过症状，感知病人的阴阳状态和精气神，进而了解病人气机在何处凝聚，进而通闭解结，使之反之于平。这些症状，就像指向月亮的手指，目的是让我们透过现象和症状，看到月亮（病机，阴阳状态），而不是让我们死死的盯住症状本身，陷入症状的森林中，一叶障目，不见泰山。

本来就想写到这里结束，但是还想再写一点，我跟诊时，曾见老师用小青龙汤治疗汗出多，当时很惊讶也不理解，经过老师讲解后方才了解。今天试着按老师的讲解分析一下，为什么汗出多，还可以用小青龙汤甚至麻黄汤。

我们看小青龙汤的条文：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。

第一句，伤寒表不解，心下有水气。人体之气，本是浑圆一气，周流不息，若雾露之溉的，此时，风寒困阻，这一团和气不得周流，逢风寒凝而成形，或成水变成有形的水饮，或由弥散无形的气凝聚能像雾露一样的“水气”。水气和水饮都有一定的流动性，但却不比无形的那“一团和气”，水气水饮停聚，阻碍了原本周流不息，无形无迹的那正常的“一团和气”的布散，就出现了形形色色的或然证：或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者。

这后面还有无数种或然证，不管是渴也好，小便不利也好，喘也好，其病机都是水气水饮影响到了气和正常的水液的输布和代谢，在这个意义上，汗出多，和无汗出是一回事！——都不是正常的水液的输布和代谢。那么，这个时候，我们使用小青龙汤，其实就是重新调配气和水液的输布和代谢，使其返之于“平”的状态，大家看，是不是这个道理？

附录：

喻嘉言《寓意草》医案一篇：

仲卿乃郎入水捉彭蜞为戏，偶仆水中，家人救出，少顷大热呻吟。

（孩子下水捉螃蟹虾之类，跌入水中，后又发病，寥寥几句讲明发病缘由）

诸小儿医以镇惊清热合成丸、散与服，二日遂至昏迷不醒，胸高三寸，颈软，头往侧倒，气已垂绝，万无生理。（详论治疗经过及现在病情）

再四求余往视。诊其脉，止存蛛丝，过指全无，以汤二茶匙滴入口中，微有吞意。（述喻嘉言诊病时的病情及脉象及重要症状）

谓之曰：吾从来不惧外症之重，但脉已无根，不可救矣。（医者的思考）

一赵姓医云：鼻如烟煤，肺气已绝，纵有神丹，不可复活。（间入的论议）

余曰：此儿受症何至此极，主人及客俱请稍远，待吾一人独坐静筹其故。(反复思索)

良久，曰：得之矣！其父且惊且喜，医者愿闻其说。（思索有得）

余曰：惊风一症，乃前人凿空妄谈，后之小儿受其害者，不知几千百亿兆，昔与余乡幼科争论，殊无证据，后见方中行先生《伤寒条辨》后附痉书一册，专言其事，始知昔贤先得我心，于道为不孤。（辟所谓“惊风”之妄）

如此症因惊而得，其实跌仆水中，感冷湿之气，为外感发热之病，其食物在胃中者，因而不化，当比夹食伤寒例，用五积散治之。医者不明，以金石寒冷药镇坠，外邪深入脏腑，神识因而不清，其食停胃中者，得寒凉而不运，所进之药皆在胃口之上，不能透入，转积转多，以致胸高而突，宜以理中药运转前药。倘得症减脉出，然后从伤寒门用药，尚有生理。（其病机为外邪侵袭，中焦不运，加之过用寒凉，导致邪不去，而太阴已伤，运转无力，进而导致升降将废，出入将息。）

医者曰：鼻如烟煤，肺气已绝，而用理中，得毋重其绝乎？余曰：所以独坐沉思者，正为此耳。盖烟煤不过大肠燥结之证，若果肺绝，当汗出大喘，何得身热无汗？又何得胸高而气不逼，且鼻准有微润耶？此余之所以望其有生也。（又借问答详述自己的思辨过程。）

于是煎理中汤一盏与服，灌入喉中，大爆一口，果然从前二日所受之药俱出，胸突顿平，颈亦稍硬，但脉仍不出，人亦不苏。余曰：其事已验，即是转机，此为食尚未动，关窍堵塞之故。再灌前药些少，热已渐退，症复递减。乃从伤寒下例，以玄明粉一味化水，连灌三次，以开其大肠之燥结。是夜下黑粪甚多，次早忽言一声云：我要酒吃。此后尚不知人事，以生津药频灌，一日而苏。 （治疗及服药后的经过）

并附后文喻嘉言的阐发：

门人问曰：惊风一证，虽不见于古典，然相传几千百年，吾师虽辟其谬，顽钝辈尚不能无疑，请明辨之，以开聋聩。

答曰：此问亦不可少，吾为子辈大破其惑，因以破天下后世之惑。

盖小儿初生，以及童幼，肌肉筋骨，脏腑血脉，俱未充长，阳则有余，阴则不足，不比七尺之躯，阴阳交盛也。

惟阴不足阳有余，故身内易至于生热，热盛则生痰、生风、生惊，亦所恒有。

设当日直以四字立名曰热痰风惊，则后人不炫，因四字不便立名，乃节去二字，以惊字领头，风字煞尾，后人不解，遂以为奇特之病也。

且谓此病有八候，以其头摇手劲也，而立抽掣之名；以其卒口噤脚挛急也，而立目邪心乱搐搦之名；以其脊强背反也，而立角弓反张之名。

相传既久，不知其妄造，遇见此等证出，无不以为奇特，而不知小儿之腠理未密，易于感冒风寒，风寒中人，必先中入太阳经。（表）

太阳之脉，起于目内眦，上额交巅入脑，还出，别下项，挟脊抵腰中，是以病则筋脉牵强，因筋脉牵强，生出抽掣搐搦，角弓反张，种种不通名目。

而用金石药镇坠，外邪深入脏腑，千中千死，万中万死。间有体坚证轻得愈者，又诧为再造奇功。遂至各守颛门，虽日杀数儿，不自知其罪矣。

百年之内，千里之远，出一二明哲，终不能一一尽剖疑关。如方书中有云：小儿八岁以前无伤寒，此等胡言，竟出自高明，偏足为惊风之说树帜，曾不思小儿不耐伤寒，初传太阳一经，早已身强汗多，筋脉牵动，人事昏沉，势已极于本经，汤药乱投，死亡接踵，何繇见其传经解散耶？此所以误言小儿无伤寒也，不知小儿易于外感，易于发热，伤寒为独多。世所妄称为惊风者，即是也。

小儿伤寒，要在三日内即愈为贵，若待经尽方解，必不能耐矣，又刚痉无汗，柔痉有汗，小儿刚痉少，柔痉多，世医见其汗出不止，神昏不醒，往往以慢惊风为名，而用参、芪、术、附等药，闭其腠理，热邪不得外越，亦为大害，但比金石药为差减耳。

所以凡治小儿之热，但当彻其出表，不当固其入里也，仲景原有桂枝法，若舍而不用，从事东垣内伤为治，毫厘千里，最宜详细。

又新产妇人去血过多，阴虚阳盛，其感冒发热，原与小儿无别，医者相传称为产后惊风，尤堪笑破口颊。

要知吾辟惊风之说，非谓无惊病也，小儿气怯神弱，凡遇异形异声，骤然跌仆，皆生惊怖，其候面青粪青，多烦多哭，尝过于分别，不比热邪塞窍，神识昏迷，对面撞钟放铳，全然不闻者，细详勘验，自识惊风凿空之谬。

子辈既游吾门，日引光明胜义，洗濯肺肠，忽然灵悟顿开，便与饮上池无二，若但于言下索解，则不能尽传者多矣。

门人又问曰：伤寒原有一表一里之法，今谓热邪当从表出，不当令其深入，则里药全在所摈矣，岂于古法有未合欤？

答曰：此问亦不可少，古法甚明，但后人卤莽不悟耳。盖人身一个壳子包着，脏腑在内，从壳子上论，即骨亦表，而从近壳子处论，即膀胱尾闾之间，亦出表之路也。在外以皮毛为表之表，在内以大小孔道为里之表，总驱热邪从外出也。惟有五脏之间，精神魂魄意之所居，乃真谓之里，而不可令外邪深入耳。如盗至人家，近大门则驱从大门出，近后门则驱从后门出，正不使其深入而得窥寝室耳。若盗未至后门，必欲驱至，及已至后门，必欲驱从大门出，皆非自完之道也。

试观心肺脾肝肾之内，并无血脉、皮毛、肌肉、筋骨也，而所主者，乃在外之血脉、皮毛、肌肉、筋骨，则安得以在外者，即名为表耶？所以伤寒之邪入内，有传腑传脏之不同，而传腑复有浅深之不同，胃之腑外主肌肉而近大门，故可施解肌之法，内通大小肠而近后门，故间有可下之法。

至胆之腑，则深藏肝叶，乃寝室之内，去前后门俱远，故汗下两有不宜，但从和解而已。

若传至三阴，则已舍大门而逼近寝室，设无他证牵制，惟有大开后门，极力攻之，使从大便出耳。今之治伤寒者，误以包脏腑之壳子分表里，故动辄乖错，诚知五脏深藏于壳内，而分主在外之血脉、皮毛、肌肉、筋骨也，胸中了然矣。

作者/广车。