不明原因持续高热50天效案 – 经方派

近日接诊一例不明原因高热50天的病孩，从4月5日起发病，先后就诊于三家三甲医院，后停西药，以经方收效，兹记述如下：

2020年5月12日诊，患者Z姑娘，13岁。

患儿家属代诉，患儿4月5日起反复高热寒战1月余，目前正在某院住院治疗。近期最高体温41℃，反复寒战高热。先寒战，全身颤抖、肢冷，寒战大概持续约两个小时，伴有少许头痛。随后发热，发热时，躯干、双下肢可见斑片状红色皮疹，压之可退，不痒，热退疹退。口干，喜饮，汗多，无恶心欲呕，脉弦细，舌薄白。服“美林”热可退。发热多在清晨4点、中午11点、晚上20点发作，大约间隔8小时发作一次。今早体温40.6℃。

予小柴胡汤加减，拟方如下：

柴胡50克（先煎，去滓）、姜半夏25克、党参30克、黄芩15克、生甘草20克、大枣15克、连翘30克、生石膏90克（包）、生姜三片、玄明粉五克（冲服）。三剂，以水七碗，煎至三碗，取出柴胡放半夏等8味，再煎成大半碗，温服，然后啜热粥一碗，盖被取汗。药渣再煎一次，成大半碗，四小时后再服，服法如前。

因患者正在医院住院治疗，适逢医院组织全院各科会诊（呼吸内科，神经内科，传染科，小儿血液肿瘤科，内分泌科，小儿神经专科，消化内科科，放射科及中山三院传染科……等，行多学科会诊）。故中药未给予规律服用。

5月19日才再次复诊。患儿家长代诉，5月18日，有发烧，最高体温39℃，19日早上有发热，体温38℃。家长对比发现，患儿的发热时间间隔，较之前拉长，大概约12小时一次，口干，喜热饮，每天大便一次或隔日一次。

仍予小柴胡汤加减，拟方如下：柴胡50克（先煎，去滓）、姜半夏25克、生石膏90克（包）、黄芩15克、党参30克、甘草20克、大枣15克、连翘30克、生姜三片。三剂。叮嘱家长，一定要按上述煎、服、将息法。

5月22日复诊：家长代诉，已向医院提出今天出院。发热时间间隔变长，发热时寒战有明显改善，寒战时间缩短，症状减轻，5月20号有发烧，体温最高38℃，5月21号至现在没有发烧，仍然有口干，大便干结。

仍以小柴胡汤加减，拟方如下：

北柴胡50克（先煎，去滓）、黄芩15克、连翘30克、党参30克、姜半夏25克、甘草20克、生石膏90克（包）、大枣15克、玄明粉10克（冲服）、花旗参30克。四剂。煎、服、将息法如前。

家长诉5月23日6点出现发烧，体温40.3℃。皮疹如前。嘱咐24日在中药原方基础上，加水牛角60克先煎，牡丹皮20克，并嘱抓住发热的规律，尽量在发热前半小时服用中药，5月24日，18:00，体温38.2℃，食热粥后，1小时体温降至37℃。

5月26日复诊：患儿热势明显下降，最长可达48小时没有发热，发热时无寒战，服用中药或热粥后汗出热退，皮疹减少，睡眠改善，汗出减少，大便日解两次，稀烂便。26日5:30，体温38.7℃，食热粥后可汗出热降，20分钟后热退疹退。

予桂枝麻黄各半汤加减，拟方如下：

麻黄10克、桂枝10克、甘草15克、生石膏60克、大枣15克、苦杏仁15克、赤芍15克、生姜3片。3剂，水煎服，日2次。

5月29日复诊：患儿服药没有高热，没有寒战，三天来虽有两次发热（分别是27日中午37.8℃，29日清晨38.3℃），时间间隔变长，食热粥后可退下来，发热持续时间变短，少许口干，汗出。

给予桂枝汤加减，拟方如下：

桂枝15克、白芍15克、大枣15克、甘草15克、花粉20克、生姜3片。4剂，水煎服，日2次。无须温覆，啜粥。

6月2日复诊：患儿自述，自29日下午5点半曾短暂发热微恶寒至今未再发热，口不渴，脉缓，易汗。精神好，睡眠佳，食欲、二便如常。仍以桂枝汤七剂，养营卫以善后。可望收功。

附件一：患儿病历记录（摘要）

4月5日出现发热，最高体温39.3℃，当天广东省中医院大学城急诊，完善血常规检测未见明显异常。完善新型冠状病毒核酸检测，未见异常。给予中成药治疗。

4月7日仍然有发烧，最高体温40.4℃，复诊大学城急诊，考虑细菌感染，给予阿奇霉素片口服，布洛芬混悬液口服。

4月9日，仍然有发烧，反复发热，出现寒战，持续约两小时，大概约8小时一次发烧寒战，就诊于广州市妇女儿童医院，考虑感染性发热，于4月10号住院治疗。住院期间仍然有发烧，寒战，四肢冰冷，没有呕吐，发热时可见斑片状红色皮疹，压之可褪色，不瘙痒，热退疹退，完善相关检查，

考虑细菌合并病毒感染，给予抗感染及抗病毒治疗。与4月15日行腰穿，脑脊液检查均未见明显异常，于4月16日出院。

于4月16日，4月20日，4月30日，分别就诊广东省中医药，给予中药及针灸治疗，症状稍好转，但是每天仍有2～3次高热寒战，皮疹。

于4月26日至30日，就诊于中山大学某医院，完善腰穿骨穿等检查，骨穿常规提示感染性骨髓象，于4月30日出院，症状同前，未见明显好转。

于5月5日至5月22日，再次就诊于中山大学某医院，住院治疗，完善全身CT，肠镜，胃镜，心脏彩超等全面检查，15日医院组织呼吸内科，神经内科，传染科，小儿血液肿瘤科，内分泌科，小儿神经专科，消化内科科，放射科及中山三院传染科……等，行多学科会诊，结果考虑，不排除不典型恙虫病，不典型伤寒的可能。给予诊断性治疗，及球蛋白冲击治疗等，但是症状仍然未见好转，基本同前，于5月22日自行出院，医院告知出院后风险，家属表示理解并坚持出院，予签署自动出院同意书后办理出院。出院诊断：发热原因未明：组织细胞呑噬性脂膜炎可能。

自发热以来多次行新型冠状病毒核酸检测及胸部CT均未见异常，给予排除。

按：此案持续高热50多天，不明原因，殊属罕见。患儿出院后停用所有西药，转用中药。先予小柴胡汤，热势挫后，继以桂麻各半汤，后则以桂枝汤养营卫善后收功。前后谨循缓急之法，总以有是证用是方为要。

初接诊以患儿寒战高热，寒时无热，战栗罢而高热，热随汗退为辨证要点。寒战不是恶寒，此证亦无肢体疼重，头痛等所以不用麻黄汤、大青龙等。寒战是邪正交争，正气不支。如《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……必蒸蒸而振，却，发热汗出而解。”第94条也有提及，此与后世“战汗”颇有相似之处。叶天士《温热论》曰：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣，盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁，但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证;若脉急疾，噪扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。”邪盛正虚之时，不能期待，小柴胡汤补正驱邪，正合其时。故以参枣草以助里气。柴胡退邪泄热非重用不足以为功，观仲景散表邪之麻桂柴葛以柴胡为最重。第97条：“渴者属阳明，以法治之。”仲景虽未出药，用石膏可知。潮热（如潮水之涨退有时）而大便微结，芒硝自可加入。一诊因医院会诊未能规律服用中药，但寒战高热间隔时间已略拉长（约12小时）。故二诊仍守上法。更见成效，其间寒战时间缩短，发热最高38℃，曾有整天无热。三诊曾因考虑皮疹，后两剂加入水牛角，牡丹皮。但事后黄师云，此举可能属于蛇足。盖血份受热，应是斑而非疹。回顾患儿之疹乃压之退色，疹随热退，显非斑也。四诊热势已挫，曾长达48小时没有发热，发热前无寒战，饮热水亦可热退。是邪郁不甚矣。故以桂枝麻黄各半汤。《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微弱者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下更吐也，面色反有热色者，未欲解也。以其不能得小汗出。身必痒。宜桂枝麻黄各半汤。”

三剂桂麻各半汤高热寒战也不复再现。其间虽有两次短暂低热，食热粥后汗出便退，易汗。桂枝汤以养营卫，29日晚曾短暂发热38.5℃，至6月7日未再见发热。冀收全功。

最后，此案的煎服法将息法尤其值得注意。小柴胡汤依桂枝汤将息法，而桂枝汤则无温覆取汗。都是根据病情而定。

作者/黄仕沛 广州市越秀区中医院

2020年6月7日王媛媛整理