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刘某，女，51岁。2012年4月16日初诊。 主诉：发热伴心慌乏力20余天。 病史：患者20天前因感冒输液后曾大汗淋漓，此后一直不稳定性发热。每天于上午9点左右便开始发热，持续到下午5点左右逐渐退热，体温最高38.6℃，最低37.5℃，热起时即感心慌难受异常，曾多方治疗无效，求治。 刻诊：发热，体温37.8℃，心慌不适，无胸闷，无头晕头痛，身痛，身困乏力，无精神，时畏风，虚汗阵作，轻度干咳，纳可，眠可，口苦咽干，心烦，无干呕恶心，大便可，小便黄，舌暗苔白水滑，脉数，双寸浮，左关尺弦，右关弦尺沉。 X片示：两肺纹理增粗。心电图示：窦性心律，心率96次/分，大致正常心电图。心肌酶谱无异常。 六经脉证解析：定时发热，虚汗，口苦咽干，心烦，小便黄，脉弦数，为少阳中风证。 心慌，身困，无精神，虚汗，干咳，舌苔白水滑，脉沉弦，为太阴病。 定时发热，身痛，畏风，虚汗，脉寸浮，为太阳中风证。 六经辨证：少阳太阳太阴合病。 病机：邪犯少阳，表里不和，营卫不和，水饮上逆，湿饮蕴表。 治疗：柴胡桂枝汤合苓桂术甘汤加味：柴胡40g，茯苓40g，黄芩15g，党参15g，旱半夏20g，炙甘草20g，生白术20g，桂枝30g，白芍30g，生姜30g（切片），红枣8枚（掰开）。3剂，每日1剂，浸泡半小时，煎取药汁600mL，分3次服。 二诊：药后体温逐渐趋于正常，心慌、身困痛等症明显减轻，又服3剂痊愈。 六经方证病机辨析思路 该案系外感误治，大汗后表证未除，又入少阳，并伤及中焦太阴，以致营卫不和，枢机不利，水饮内停上逆并蕴于肌表。 脉证合参，既有邪犯少阳、表里不和的少阳病，又有邪仍在而表未解、营卫不和的太阳中风证，又合有湿饮蕴表的太阴中风证，并伴太阴水饮上逆于上焦之证。主证为少阳病。 《伤寒论》第146条说：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤方证病机为：表邪未解，邪犯少阳，表里不和，营卫不和兼夹湿饮蕴表。 因为少阳病、太阳中风证皆有定时发热之见症，所以该案主用柴胡桂枝汤既和里达表、疏解少阳，又调和营卫、宣散风邪，共奏退热止汗止痛之功。柴胡桂枝汤还有温通化饮而治身痛身困的功效。 该案水饮上逆并犯表，但没有真阳亏损，仅用柴胡桂枝汤除饮力度不够，需要合上苓桂术甘汤加强温化水饮降逆之力，并兼以解表。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。” 《伤寒论》第67条说“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。” 苓桂术甘汤方证病机为水饮上逆。该方不仅能治疗太阴虚寒水饮上逆于上焦而出现的头晕目眩、胸胁满闷等症，而且能治疗水饮上凌于心而出现的心慌悸动之症。由此可以看出，以辨方证病机的思路和方法治病能够拓宽经方应用的范围。 方证病机皆相应，所以只服药6剂，即获痊愈。患者非常叹服中药的疗效，说已花费近千元没有治好发烧心慌，在我这里仅仅几剂药就治好了，今后有病一定先来看中医。 作者：毛进军 |
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来自： 学中医书馆 > 《27.中医经方医案》
