刘相爱：木防己汤方证的要点

原题：方与机和，药与症应

作者：刘相爱  传承班二十期学员

自2019年春参加传承班系统学习胡冯经方理论体系后，得到了冯老、段老、陶校长及许多师兄师姐们的帮助和指导，内心充满感恩，同时亦在不断地继续学习胡老、冯老的理论特点，最终试着将六经八纲与辨方证理论解读出“方与机和，药与症应”的观点，算是这段学习时间里初阶段的思考。

同时希望通过自己近期的一则医案，来向冯老、段老、陶校长和师兄师姐们汇报一下这三年来的学习和感悟。

2022-03-07上午接诊了一位自诉憋气伴心慌的中年女性。患者体态丰腴，但见颈部略粗大，问及原因，患者诉说6年前查出甲减，经规范治疗后好转，现在长期规律服用优甲乐，定期复查甲状腺功能等项目。经过问诊后考虑患者的憋气、心慌、心烦等症状可能为长期服用药物导致的甲亢表现。

整体记录如下：

主诉：阵发性憋气、心慌。走路、活动后加重。

刻下：怕冷，手足凉，足部出汗多，心烦，口中和，饮水少，小便少，纳多，撑胀，大便1次/天，有不尽不爽感。眼圈发黑。

舌淡暗；脉沉滑有力，左寸略浮滑如豆点。

处方：防己10g石膏40g桂枝6g党参15g黄连3g     

三剂，一日一剂

因为患者一直规范治疗甲减，所以虽然考虑是药物导致的甲亢表现，但是仍然嘱咐服用中药期间继续规律服用优甲乐，不要贸然改变服药剂量和频次。

2022-03-10 复诊时患者欣喜诉说服药后身体舒适，已无憋气、心慌、心烦。黑眼圈减轻，大便不尽不爽感消失。足部仍出汗，手足凉，舌淡，苔白润，脉沉滑力可，左寸略浮如豆状。原方五剂巩固。

条文与解读

《伤寒杂病论》中有关于方剂应用的条文，有些方剂论述详备，而有些方剂则论述简略。详备者，可直接通过条文理解来指导应用，如桂枝汤、小柴胡汤、承气汤等；而过简者，则需要通过对方剂中药物的分析和与其他相关条文前后对照来进行理解和使用，木防己汤既是此类。

《金匮要略·痰饮咳嗽》第 24 条：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

条文解读：

支饮，《金匮要略·痰饮咳嗽》第2条解释为“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。此处应注意支饮的实际含义。“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”是古人希望从症状层面来描述支饮的病机及特点，即有水饮为本，又有咳嗽、胸闷等症状为标。所以有支饮存在时并不一定必然会表现出上述的三组症状。

面色黧黑，为病水之征；

喘满、心下痞坚，脉沉紧，结合病水之面色黧黑推测整体为水饮之实证。

根据喘满，部位偏于上，用了吐法，不愈。

根据心下痞坚，部位偏于下，同时结合第26条“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”；第27条“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”；第33条“夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”；可知支饮见胸满、不得息、咳烦等症时多用下法。用了下法，亦不愈。

古人这时或许就会考虑“既然用吐法不愈，用下法也不愈，说明饮邪既不在上，也不在下，但又会引起喘满、心下痞坚之上下表现，说明水饮之邪可能是“支”在膈间，即向上压迫肺而发生喘满，向下压迫胃（心下）而又发生痞坚。”所以才有了本条开始的“膈间支饮”的表述。

以上是根据条文推测理解的木防己汤的病机，水饮为患，“支”在膈间。但木防己汤的病机却远远不止于此。

虽然木防己汤条文论述的症状看似详细，但却有所偏失。论述中一派水饮为患之象，但若仅是依靠有水饮的病机，有喘满、心下痞坚、面色黧黑、脉沉紧等症而用之，则必是有不效之时。因为从木防己汤的药物分析，病机不只是单纯的水饮为患。

方剂与六经

木防己三两，石膏十二枚，如鸡子大，桂枝二两，人参四两。

从药物分析，木防己在方中主要起逐水利饮的作用。

有石膏，则此方必然是有热证的存在，同时石膏可从两处理解：

一、用于解热，同时可以稀释痰液；

二、可以治喘，《神农本草经》中即有“惊喘、口干舌焦不能息”的记录。

另：方剂中石膏记录为“十二枚，如鸡子大”，此处的“十二枚，如鸡子大”应是传抄有误。木防己汤中石膏的用量在“如鸡子大”之40g即可，同时在临床应用时，40g有效亦是佐证。

此处的桂枝可以从两个角度进行认识：

一、此时的咳逆喘满考虑是因水饮上冲而作，故用桂枝合木防己来治疗水饮上冲；

二、除去水饮上冲的的表现，如果出现了表虚汗出或者是肢体疼痛等表证时亦可使用桂枝。

本方治疗水饮，且脉沉紧，已似实证，为何又加大量人参？

我认为加入大量人参的原因是邪虽实，但里已虚，且此里虚亦可加重邪实。此处的虚可从两方面理解：

一、吐下无完气。从“得之数十日，医吐下之不愈”可知在条文中应用木防己汤时已经用过了吐法、下法，所以可能已经造成了里虚的情况；

二、“医吐下之不愈”也可反方向理解为因为存在里虚，所以造成停饮，但吐下的方法不能用于里虚，故是错误的治法，因而“吐下之不愈”。

根据以上分析方剂的药性可简单的得到木防己汤为水饮上冲，伴有热证、里虚证及表虚证的病机，以六经八纲辨证则可归为太阳阳明太阴合病。辨方证为水饮上冲而见喘满，面色黧黑，心下痞坚，脉沉紧者。

此处还需要指出的是，由疾病表现出的症状可以辨出明确的六经八纲，但是方剂在使用时不可强行和机械的进行归经。

因为六经只是一个通过对症状分析从而对病机进行分类，并且快速寻找适应疾病治疗方剂的方便法门。

而方剂则因为组成的药物在治疗上往往是多方面的，所以不容易进行明确的归经。如木防己汤中的桂枝这味药，既可用于太阳表虚，也可用于此处的水饮上冲，所以方剂的归经应该是灵活的，可变通的，不是机械的，更不是绝对的，是可以根据方剂中药物能够治疗的症状范围而灵活变通。

辨方证与合方

对于辨方证，我们很多同道对于经方的方剂了解不够，熟悉的方剂只有几个或十几个，在具体临床时，辨出六经之后，不再细辨方证，而是想当然的直接处方或者合方，这种情况在临床中很容易出现服药后似乎有效，但又难以出现比较明显的效果。

胡老在讲座中明确指出“古人所谓经方，法律甚严，我们唯独在这上面才能治病，现在辨证只是辨出个水饮就行了，祛饮就行了，那治不了病。”

在《辨证施治概论》中也提过“例如太阳病依法当发汗，但发汗的方剂为数很多，是否任取一种发汗药即可用之有效呢？我们的答复是不行、绝对不行，因为中医辨证，不只要辨六经八纲而已，而更重要的是还必须通过它们，以辨方药的适应证。”

胡老不停的告诫我们，辨六经八纲并不是结束，更重要的是在此基础上进行辨方证。即“辨方证是辩证的尖端”。

对于辨方证，还有一种情况是对“辨方证”和“合方”的理解不够深入。我们很多同道在学习和应用这套理论时很容易陷入到“见某症，用某方”的错误状态。使“辨方证”变成了简单的“方”与“症”的对应关系，背离了“辨方证”的本质，使我们容易出现套方的现象，同时还可能会出现过度合方的情况。

在使用经方时，如果合方过多，或者是药物堆积，很可能会使处方变成一群“乌合之众”。因为各自的秉性不同，目的不同，各有各的心思，最终可能会因为人浮于事，或者是不能很好的团结、过度的相互牵制而造成混乱，不能完成既定的任务目标，或者是完成任务目标时打了折扣。

经方之所以能药简而效彰，我认为是因为“合理组方”与“药必有据”。

经方可以用军事中的特战小组来进行比喻。特战小组的特点是任务明确，重点突出。而小组中的人员根据技能、性格等特点都有各自的分工和任务，即可相互协作，提升整体实力；又可相互补充，平衡各自缺点，从而使目标任务顺利完成。所以特战小组在军事活动中的作用十分重要。而经方亦是如此，在辨六经八纲和辨方证正确的前提下，经方往往会展现出令医者感到惊讶的“效如桴鼓，覆杯而愈”。

对于合方与加药，冯老也有过“处方时要尽可能的少用药，少合方，这样才可以更容易的知道是哪些药物起的作用，是哪个方子起的作用。这样更有利于学习和进步”的论述。

最后，再回到前面的医案。

患者憋气，心慌，口中和，饮水少，小便少，眼圈发黑，舌淡暗，脉沉滑有力考虑为里有水饮；

虽然吃饭多，但是容易撑胀，结合有水饮的症状，及憋气、心慌在活动后加重，考虑有里虚；

怕冷，手足凉，足部出汗多，考虑存在太阳表虚；

心烦，纳多，大便不尽不爽感，考虑有里热。

整体辨六经为太阳阳明太阴合病。

根据憋气、汗出、撑胀、黑眼圈（可理解为面色黧黑）、脉沉滑有力等症辨方证为木防己汤。又根据左脉寸部略浮滑如豆点，心烦，大便不尽不爽感，少量加入了清热的黄连。

此案最终在胡老的六经八纲与辨方证的理论指导下，因为“方与机和、药与症应”，所以有了明显的疗效。

感恩胡老、冯老。

“正本清源经方路，始终理会读伤寒”。与各位共勉。