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陈某，女，39岁，2012年4月2日初诊。 主诉：失眠1个月余。 病史：近1个月来，因工作压力思虑过度及家务事生气而失眠，夜间很难入睡，且易早醒，并感到头昏蒙不清，心烦意乱，情绪低落，服用不少调节植物神经的西药，也服过中药汤剂，基本上无效，因怕镇静安眠之类的西药产生依赖，所以拒服阿普唑仑片。找我求服中药治疗。 刻诊：失眠，入睡困难，只能睡2、3个小时，且易早醒，有时彻夜不眠，心烦，头昏蒙，无头痛。颈部强硬疼痛不适，口苦，口干，口渴，纳差，出虚汗，无干呕或呕吐。二便调。舌淡红，边有齿痕，苔白微黄滑，脉弦细，寸关滑，尺沉。 六经脉证解析：失眠，为阳不入阴，六经病证皆可导致。 头昏蒙，心烦，口苦，不欲饮食，出虚汗，颈强痛，苔微黄滑，脉弦，为少阳中风证。 口干，口渴，心烦，舌淡红，苔微黄滑，脉弦细滑，为阳明病，热伤津液。 纳差，舌淡，边有齿痕，苔白滑，脉尺沉，为太阴水饮。 六经辨证：少阳阳明太阴合病。 病机：枢机不利，饮热上扰心神脑窍。 治疗：柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加味：柴胡40g，黄芩15g，旱半夏30g，党参15g，桂枝15g，茯苓30g，生龙骨、生牡蛎各30g，炙甘草15g，炒酸枣仁30g，川芎20g，知母20g，灵磁石30g，生姜20g（切片），大枣6枚（掰开）。5剂，每日1剂，先浸泡半小时，煎取药汁400mL，分2次服（中午饭后半小时及晚上睡前服）。 二诊：患者说，这几剂药服后的最大改善就是情绪明显好转了，不那么心烦意乱了。睡眠也逐渐改善，入睡快了，可睡4个多小时。头仍昏蒙，颈部强痛不适。舌淡红，边有齿痕，苔黄滑，脉弦细滑。上方去灵磁石，加葛根30g。 柴胡40g，黄芩15g，旱半夏30g，党参15g，桂枝15g，茯苓30g，生龙骨生牡蛎各30g，炙甘草15g，炒酸枣仁30g，川芎20g，知母20g，葛根30g，生姜20g（切片），大枣6枚（掰开）。5剂，每日1剂，先浸泡半小时，煎取药汁400mL，分2次服（中午饭后半小时及晚上睡前服）。 三诊：患者说，已经能够安睡5个多小时了，其他症状也明显好转，仍颈项强痛，但有所好转。舌淡红边有齿痕苔薄黄腻，脉弦滑。上方葛根加至45g。又服5剂，痊愈。 六经方证病机辨析思路 失眠即不寐，《伤寒论》上又称“不得眠”“不得卧”“目不瞑”，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。 《灵枢·大惑论》说：“阳入于阴谓之寐，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒，夜行于阴经，阴气盛则眠。”说明不寐病机总为阴阳失交，阳不入阴。这种阴阳失交的病位在心神，所以，明代医家张景岳在《景岳全书·不寐》中说：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。” 不寐，在临床上非常多见，尤其是随着社会的发展，生活节奏不断加快，生存竞争日趋激烈，人际关系日趋复杂等因素，人们心理不平衡，精神压力大，工作超负荷，最容易导致失眠。长期睡不着觉的滋味是非常痛苦的，而治疗失眠也没有多少好办法。 中医治疗这个病，真正详细辨证者也不多，一见失眠，就在方中堆积一些重镇安神及养心安神药如琥珀、柏子仁、酸枣仁、合欢皮、夜交藤等，或开天王补心丹、养心安神丸或归脾丸等中成药。这样的治疗，疗效往往不太好。 用六经辨治失眠主要是辨好方证病机，因为阳不入阴，阴阳失交所致的失眠在六经病证中都会出现。 该案失眠主因少阳气机失畅，郁而化热与水饮夹杂上扰心神致使阳不入阴，阴阳不交。 从患者失眠等一系列证候及舌脉来辨，除少阳主证外，还合并阳明太阴等脉证，六经辨证为少阳中风、阳明外证及太阴水饮（水饮不盛）合病。病机为少阳枢机不利，气机郁滞，太阴饮与少阳、阳明之热相互夹杂上扰心神脑窍。 《伤寒论》第107条说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。” 虽然该案没有条文所说的一系列证候表现，但柴胡加龙骨牡蛎汤有少阳、阳明热与太阴湿饮上犯的病机，所以主方就用柴胡加龙骨牡蛎汤调和少阳枢机，清阳明，化水饮，而通调阴阳。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。” 这个“虚劳虚烦”就是脑力劳动过度，或思虑劳神过度，或熬夜等原因，致使虚热内生而烦。这种虚热与里之水饮夹杂上扰心神则不得眠。 酸枣仁汤的方证病机即为虚热夹饮，上扰心神。所以，应用酸枣仁汤，辨证要点就是虚热与水饮兼夹。 一诊加灵磁石，主要加强除烦热安心神之力。《本经》说磁石：“味辛寒。……除大热烦满及耳聋。” 二诊加葛根通络除痹，以加强治疗颈项强痛不适，并可帮助除热。《本经》说葛根：“味甘平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。” 作者/毛进军 |
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来自： 学中医书馆 > 《27.中医经方医案》
