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杏林足迹 2022-02-11 11:11 每日箴言 胃肠属六腑，六腑传化物而不藏，故“以通为用”。胃肠之间的生理关系是胃实则肠虚，胃虚则肠实，互为虚实，上下通达，如此则消化吸收功能正常，水谷精微不竭，气血生化有源，未用补益之品亦收补益之效。 本期文献来源：张永晨，赵平丽，吕哲 . 吕哲治疗失眠经验［J］. 湖南中医杂志，2021，37( 10) : 19－21. 如果内容符合您的思路，可按照文献来源查阅原文献！ 名家介绍 吕哲教授是驻马店市中医院脑病学科带头人，主任中医师，从医三十余年，为全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省名中医。 失眠又称不寐，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣、时寐时醒，或醒后不能再入睡，甚则彻夜不寐，常常影响人们正常的工作、生活、学习和健康。 本病久之易使患者身心俱疲，出现焦虑、抑郁症状。而焦虑、抑郁与失眠又可相互影响，互为因果，从而加重病情。 西医治疗常予以苯二氮卓类镇静催眠药，甚则加用精神类药物，但这类药物不良反应较多，且易成瘾，应用时间长则疗效变差，且加用精神类药物会更加重患者心理负担。 中医药治疗失眠多从整体调整阴阳，有独特的疗效，且不良反应少。有研究表明，中医或中西医结合治疗失眠，疗效显著优于单用西医治疗。现将吕教授治疗失眠的 01 病因病机 《内经》中无“不寐”的病证名称，但有“不得卧”“目不瞑”“不得眠”的论述； 《张氏医通·不得卧》进一步阐明“胃不和则卧不安”的原因为“中有宿滞痰火”； 《难经·第四十六难》最早提出“不寐”这一病名，并指出老年人不寐的病机为血气衰少； 《古今医统大全·不寐候》载：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。有脾倦火郁……便不成寐，此宜快脾发郁、清痰抑火之法也”；均详细地分析了不寐的病因病机，并对临床表现及其治疗作了较为详细的论述。 《景岳全书》认为“有邪者多实证，无邪者皆虚证”，无邪是指“思虑劳倦惊恐忧疑”，有邪者又分外邪、内邪。 《医宗必读·不得卧》将不寐病因概括为以下五个方面，即气虚，阴虚，痰滞，水停，胃不和。 《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”，说明不寐的病因与肾阴盛衰有关。 《医效秘传·不得眠》将不寐的病机归纳为阴虚为阳所胜；大汗后阳气虚；大下后阴气弱；热病邪热盛；新瘥后，阴气未复；外邪入表等六个方面。 吕教授认为，失眠总的病机为“心神被扰，阳不入阴”，因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。 辨证不外虚实两端： 虚为心肝血虚，心不藏神，心神失养，肝不藏魂，魂不守舍；或为肝肾阴虚，虚火扰神，而致心神不安。 实证常见于肝火、心火、痰热等扰乱心神，阳亢不能入阴而致失眠。 图片 02 治疗经验 2.1 心肝血虚，心神不宁 心主血脉，心藏神、主神志，肝藏血，血舍魂。心肝血虚，则心不藏神，魂不守舍。 肝为刚脏，体阴而用阳，阴血亏虚，阳亢于上，则扰乱神明；血虚亦可生内热，虚热扰乱心神，均可导致心神不宁，夜寐不安。 此即张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所载“虚劳虚烦不得眠”，多因思虑过度，暗耗心血，肝无所藏，或久病亏损，失血，女子月经过多，以及气血生化不足，心肝失养所致。 临床可见心烦、心悸、失眠多梦，或健忘、头晕、咽干口燥、视物模糊、爪甲不荣等症，舌淡、苔白，脉细或弦细。 治疗以酸枣仁汤加减。 药物组成：酸枣仁30g，知母15g，川芎12g，茯苓15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，珍珠母30g，合欢皮18g，白芍18g，五味子10g，牛膝30g，甘草6g。 方中酸枣仁汤养血安神、清热除烦，白芍、五味子酸敛肝阴，珍珠母、生龙骨、生牡蛎潜镇安神，合欢皮安五脏、和心志，牛膝补肝肾、引虚火下行，标本共治，使阴血复，阴阳调，心藏神、肝藏魂功能恢复正常，则能安卧。 2.2 肝肾阴虚，虚火扰神 肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，上扰清窍；肾阴不足，虚火上扰，心神不安，则见失眠多梦。 此证多见于年老体衰之人，或久病失调，或情志内伤，或房室不节，耗伤肝肾之阴，阴不制阳，虚热内扰所致。 除失眠多梦，还可见腰膝酸软，胁肋隐痛，耳鸣健忘，两目干涩，五心烦热，或低热颧红，男子遗精，女子月经量少，小便短黄，舌红、少苔，脉细数等症。 治以六味地黄汤加减。 药物组成：熟地黄20g，山药20g，茯苓15g，酒茱萸15g，牡丹皮15g，泽泻15g，五味子15g，白芍18g，柏子仁18g，酸枣仁15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，牛膝30g。 方中六味地黄汤滋补肝肾之阴、清泄虚热，牛膝补养肝肾，白芍、五味子酸敛肝阴，生龙骨、生牡蛎潜降上扰之阳，酸枣仁、柏子仁养心安神，使阴阳恢复正常消长状态，夜则阳能入阴，故能安卧。 2.3 肝郁化火，火扰心神 吕教授认为，当代社会生活节奏加快，工作压力大，竞争激烈，尤其是中青年人群，加班、熬夜，精神过度疲劳、心理压力过大，导致情志不遂，肝气郁结，日久肝郁化火，火热扰乱心神，则见急躁易怒，失眠多梦等。 情志内伤是失眠的主要原因，《素问·刺热论》云“肝热病者……胁满痛，手足躁，不得安卧。”盖因肝藏魂，其魂随寐而出入游返于内外，如肝被邪热所扰，气机不发，则魂不入肝，反鸱张于外，神不安居而致不寐。 本证除失眠多梦，还可见头目胀痛，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鸣，胸胁胀痛，大便秘结，小便短黄，舌红、苔黄，脉弦数等症。 治疗则以柴胡疏肝散加减。 药物组成：柴胡15g，枳壳12g，白芍30g，川芎12g，香附12g，延胡索15g，牡丹皮15g，栀子12g，黄连10g，酸枣仁20g，生龙骨30g，生牡蛎30g，珍珠母15g，甘草6g。 方中柴胡疏肝散舒肝气、调肝郁、调畅气机，牡丹皮、栀子、黄连清泻肝火，白芍用量大，柔肝阴，养肝血，酸枣仁养血安神，生龙骨、生牡蛎、珍珠母镇潜肝阳，使肝疏泄功能与藏魂功能恢复正常，则睡眠安稳。 2.4 痰热扰心，心神不宁 现代人多饮食不节，常食肥甘厚味，贪食饮冷，损及脾胃，运化失健，痰湿内生，湿郁化热，痰热扰乱心神，则见惊悸不安，失眠易惊醒。 本证临床主要表现为心烦失眠，眠浅易醒，胸脘痞闷，泛恶，口苦口黏，头身困重，舌红、苔黄腻，脉滑数等。 治疗则以黄连温胆汤加减，清热化痰、宁心安神。 药物组成：半夏12g，茯苓15g，陈皮15g，黄连10g，竹茹12g，枳实10g，合欢皮18g，郁金12g，薏苡仁30g，炒山楂15g，神曲12g，甘草6g。 方中半夏燥湿化痰，竹茹清热化痰；黄连清热祛湿；陈皮理气燥湿化痰，枳实破气除痰；茯苓、薏苡仁健脾渗湿，山楂、神曲健胃消食，以绝生痰之源，加郁金、合欢皮清心安神，标本兼治。 吕教授认为在治疗痰证时一定要重视理气药的应用，所谓“善治痰者，不治痰而理气，气顺则一身之津液亦随气而顺”“治痰先治气，气顺痰自消”。其中理气包括宣肺气、理脾气、疏肝气等法，临床辨证可选用桔梗、杏仁、莱菔子、枳壳、陈皮、枳实、柴胡、香附、佛手、香橼等。 图片 03 典型病例 高某，女，43岁，2019年1月7日初诊。 主诉：失眠1个月。 现病史：1个月前无明显原因出现失眠，入睡困难，梦多，易醒，醒后不易再入睡，每晚约睡2～3h，头蒙昏重，第二天醒来觉头昏沉，心情烦躁，精神差，口苦，口黏，右胁部刺痛，饮食少，大便黏，小便偏黄，舌质淡暗、苔黄腻，脉弦滑。曾服用左匹克隆片，夜晚能睡4～5h，为求中药治疗来诊。 诊断：失眠（不寐），痰热扰心证。 治疗：清热化痰、宁心安神。 方药：法半夏12g，茯苓15g，陈皮15g，姜竹茹15g，黄连10g，薏苡仁30g，砂仁10g，川芎12g，柴胡15g，白芍18g，牡丹皮10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，神曲12g，甘草6g。6剂，水煎取汁400ml，每天1剂，早晚2次饭后服用。 1月14日二诊：患者失眠症状好转，停用左匹克隆片，只服中药，每晚可睡4～5h，多梦、口苦减轻，无胁肋部不适，但食后觉腹部胀满，舌淡、苔腻微黄，脉滑。 上方去柴胡，白芍改为12g，加枳实10g，继服7剂。 1月25日三诊：患者易入睡，做梦减少，每晚能睡5～6h，胸脘胀满减轻，无口苦，舌淡、苔薄黄，脉弦。守二诊方药继服7 剂。 2个月后随访，患者睡眠已基本恢复正常。 按语：患者饮食不节，脾胃虚弱，或肝气犯胃，肝胃不和，脾胃运化失健，痰食内停，酿生湿热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，而不得安寐；痰热扰乱心神，则心烦不寐，多梦；痰热壅遏中焦，则胸闷脘痞，口苦口黏，头重，身乏力。治以清热化痰，宁心安神。 方中法半夏、陈皮、茯苓健脾化痰，黄连、竹茹清心降火化痰，砂仁、薏苡仁健脾化湿，生龙骨、生牡蛎镇心安神；胁肋部疼痛不适，为肝经循经部位，用柴胡、白芍、川芎疏肝、柔肝、活血止痛，牡丹皮清肝中相火；神曲健胃消食，甘草调和诸药，使痰热清、心神宁，睡眠复常。 |
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