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笔者的姥姥半个多月前大便不通，小腹痛，几天后突然半夜痛甚，实在忍不住才去了住院。期间医院让她禁食禁水，用输液维持基本生活，每天用清水、肥皂水灌肠，喝豆油来润滑，但都没有起效，逐渐从小腹痛发展成脐周痛。 住院刚开始家人还瞒着我，直到第4天晚上父母才忍不住告诉我，我说吃中药辅助一下吧。但医院不允许外边的医生介入治疗，除非出院。此时其他亲人怕耽误病情，想接她去大医院做手术，他们并不是很相信中医的治疗，“别全听孩子的话，中医这时候能有个屁用？” 我也没十足的把握，毕竟这是第一次给人诊治，还是自己的亲人，而且长时间输液禁食与抑制消化液分泌导致她的消化能力已经很差了。我担心中药吸收不了咋办？肠内感染、肠穿孔了咋办？治疗无效耽误时间咋办？甚至误治致死咋办？ 人命关天的压力是很大的。一开始都有放弃的打算了，但是耕铭一直督促我一定要抓住机会，赶紧回家，不能在西医面前打退堂鼓，这是人命关天的大事，《伤寒论》能白学了啊？！ 是的，我必须回去治，不能干等着，这么大年纪受不住再开刀了，能保守治疗就不冒手术的风险，况且术后并发症也让人头疼，于是担着责任连夜回家给予诊治。 回去的时候，经过医院的普外病房，患者们推着并扶着吊瓶的架子来回活动，见到每个人都愁容满面，身上缠着各种管线吊针。我提前了解到她已经住院5天，这是第6次灌肠了，仍未灌出任何东西，豆油到现在已经喝了几斤，却迟迟不见效果。爷爷前两天从书中查到验方，用丁香粉60g加酒精敷肚脐，也没起很大作用。最近一次治疗是物理理疗，不过除了痛苦不堪没留下啥来。 下午1点，我看到了腹胀腹痛到绝望的姥姥。其人素大便干（曾做过结肠癌手术），口苦口干饮少，思虑甚多。2018年以前每月发病一次：心中烦躁无奈怕热，伴眼内缩的主观感觉。去年吃过耕铭开的几付柴胡剂加减后明显改善，之后不定时轻微发作。初次打算投以大柴胡汤合四逆汤合大承气汤以疏解少阳，清涤痰气，通过扶助阳气来提高肠胃动力，并泻下燥屎。 本来我想把大承气汤用到《伤寒论》中的原量四两，但耕铭建议我把承气汤减量并辅以针灸灌肠的外治法，我一想也是，患者燥结虽甚，但阳气已大亏，且素有三焦痰火郁，而非阳明腑实，不应把攻下放在首位，于是把承气汤减半并结合以温化法，初拟方发给耕铭后耕铭建议再合入茯苓-半夏法。 这又是为何？查找之前笔记方才回忆起耕铭以前着重讲过水毒中后期的患者如果出现精神方面的异常焦虑与过度敏感时，首选茯苓-半夏法，这个病期水毒开始出现功能性“凝聚”的现象，比如这里的肠梗阻，并且顽固的水毒会导致水毒郁而化火的“火半夏人”体质。显而易见，我姥被说中了！ 在耕铭的指导下投予处方： 柴胡30g，半夏30g，白芍40g，茯苓30g，附子30g，干姜20g，大枣30g，大黄20g，厚朴30g，枳壳30g，芒硝10g。 耕铭经验针灸处方： 天枢，足三里，丰隆。 于是乎赶紧熬药，熬药的同时进行针刺，上述穴位各捻转提插1分钟，但针后并无太大感觉。 为了保证中药效果，我让医院护士把灌油和理疗全停了，只留下了输液。为防止服药后呕吐，我让护士拔掉了胃管，在针刺后2小时背着医院给姥姥少量频服汤药的四分之一份，之后每隔2小时续服四分之一，6小时后服完。 中药下肚后虽一点儿都没反上来，姥姥的腹痛却加重了（应是肠子开始蠕动的表现）。于是她自己开始抵触中药，不敢继续治疗，执意想要直接手术。服药后没有其他动静，我开始怀疑方子里的硝、黄、枳、朴量是否太小，无法攻动燥屎，于是想要尝试加量而又心有余悸。无奈之下与耕铭联系，耕铭建议我一定要沉住，不要急就章（为了应急草草了事），更不能随风倒，王道无近功，原方要守住。正如耕铭之前一再强调的——“朝用大承气，夕用四逆汤”，时机很重要，只是未到而已。在此正邪交争的关键时期，容不得自己犯魔怔！ 晚上10点多，她突然放了几个臭屁，这是姥姥数日以来的第一次排气（保准是我第一次高兴地闻臭屁）。这不就是《伤寒论》原文中的“少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之”吗？（转矢气是燥屎松动的表现） 第2天姥姥腹痛未减，再续一剂，早晨服四分之一份，午后再服四分之一份。下午3点半用剩下的中药灌了一次肠，灌出了点粪渣。4点半再行针刺，腹痛愈剧。5点姥姥主动想排便，但排出来的都只是少量的粪渣。5点半姥姥再次排便，竟用力排出了4个坚硬的粪球（自述比算盘珠子还硬），随后每隔几分钟就会拉一次，从较软的长条状逐渐变稀，大便的频率也越来越高，最后都提不起裤子来，直到拉尽为止。整个过程排便30次左右，持续了将近四五个小时，随后腹痛若失，腹部也不再硬满，夜晚也随之出现了饥饿感。 第3天姥姥又泻数次，在耕铭的建议下，原方撤去大黄、芒硝、厚朴、枳壳，加人参须、怀山药、生甘草健胃生津，以图慢慢恢复正气。 三日折腾，身心俱疲，回校猛扑床上，只觉枕头旁边的《伤寒论》有着前所未有的重量感，又想起了耕铭书里写的——“始于伤寒，终于伤寒” 郭庆祥记录于2019.5.26 耕铭评： 此案难度系数中等，适合经方入门者细细玩味，真实性与可重复性较高。若仿《金匮》厚朴七物汤之腑脏相续法，此案收效或许会更明显（酌加肉桂）。另针刺手法有待规范，手法是否未做到位——小幅度高频率捻转补法？泻法？还是提插捻转复式手法相结合？手法前针刺得气与否？穴位的针刺顺序顺着足阳明胃经循行还是逆着足阳明胃经循行？（经脉气血往来有逆有顺，针灸补泻与之密切相关。《灵枢·终始》有云：“泻者迎之，补者随之，知迎知随，气可令和。”具体到此案，“天枢→足三里→丰隆”为“补者随之”，“丰隆→足三里→天枢”为“泻者迎之”，较适宜的针刺顺序应为“丰隆→足三里→天枢”，与文中针灸处方顺序截然相反，故针后患者症状有不减反增之势。）针刺每天做几次最为合适？具体每次多长时间？ 具体到方药，药物的产地、考制与煎取法有待细化，《伤寒论》承气汤类方中的药物煎煮有先后之分，而芒硝的泻下效果又与患者饮水量呈明显的正相关性。20余天（算上住院）不曾大便，说明患者病理稳态较为顽劣，此次“出师”并未结束，出院后还需进一步稳扎稳打地系统调理。 纵观整场辨证简约明了，但把简单做到极致，似乎还有待于临床上进一步修炼。另临证的手眼心性还需在大量的临床中反复历练，纸上得来终觉浅，绝知此事“必”躬行！期待庆祥往后在临证中的精彩手笔！ |
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