十枣汤治肝硬化腹水 – 经方派

导语：肝硬化腹水在中医中属于“鼓胀”、“水鼓”范畴，其主要发病的机理与饮食、情志、黄疸积聚等有关。

注重整体、结合体质并注重疗程管理，在此疾病尤为重要。此篇原作者选用十枣汤，以攻逐水饮为主，由芫花、大戟、甘遂、大枣组成，三药峻猛有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐，煎汤送服，寓意有三：缓和诸药毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾。

下面结合实际案例一起深入了解！

一男，面诊，57岁，肝硬化腹水，不大便快一个礼拜了，小便就一点点出，肚子像球一样……

我给熬十枣汤，大枣30个，大戟2克，芫花2克，甘遂2克，炙甘草10.十八反药。

晚上8点中给喝药，患者用完药感觉嗓子像被烟火呛了，嗓子有一中冒凉烟的感觉，胃中噪杂，头晕目眩。我就等着患者能大便泻水，又害怕出意外。每半个小时给患者打电话咨询情况，熬到半夜1点患者才腹泻一点点。还行，总算有点希望。

仲景说第一次没效果，第二次加大药量使用。

第二天我处方黄芪建中汤，桂枝人参汤汤，十枣汤三方合用

生黄芪100g，阵皮10g，桂枝10，白芍10g，生姜30g，大枣30g，白术20g，人参20g，炙甘草12g，砂仁20g，鸡内金30g，大戟6g，芫花6g，甘遂6g。

煎煮出一碗药液，给患者喝半碗，患者喝完嗓子难受冒烟，出汗，头晕目眩人颤抖，患者一个劲埋怨我用的是啥毒药，快难受死了，是不是对他身体有伤害，人呀，快死了，不考虑疾病对他身体伤害，反倒埋怨药物对身体的伤害。我跟患者说只有这个药方才能救你的命，过一会没事的。给他喝米粥，用猛药如履薄冰胆战心惊的，盼着患者快大便小便。

大概过了三十分钟，患者开始腹泻，腹泻三次，大便小便通利，皮球一样的肚子消失了。我悬着的心也放下了。

本想再给患者用柴胡桂枝鳖甲汤合硝石矾石散治肝硬化，但是这患者怨气太重，风险太大，不敢治了。治好无功，治疗过程中疾病加重，自己郁闷还担风险。

用大剂量的攻伐之药，必须配合使用强健脾胃固中焦的药，攻伐太过会伤中气，只有配合强脾胃的药，才可以放心的攻伐。去邪气不伤正气。

所以我用十枣汤配合黄芪建中汤，桂枝人参汤。

经方是绝对处方，无论肝硬化腹水还是肝癌腹水，无需辩证，直接十枣汤合强脾胃的药，多能取效。复制率非常高，经方就是能重复使用的药方。

【十枣汤】

芫花（熬） 甘遂 大戟

上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱；得快下利后，糜粥自养。

汉传经方解析法

三才解析法：

阳性药：芫花

平性药：大枣

阴性药：甘遂、大戟

四象解析法：

君药：甘遂

臣药：大戟

佐药：大枣

使药：芫花

甘遂，大戟其性寒 ，芫花一味性温。故归属于阴旦类方。

甘遂 寒 苦

《神农》主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道。

大戟 寒 苦

《神农》主蛊毒，十二水肿，满，急痛，积聚，中风，皮肤疼痛，吐逆。

甘遂和大戟，攻下逐痰饮，尤其攻逐热痰。同时能破气、攻逐食积，也有轻度破血瘀的作用。这两味药纯为对治阳明之品，是攻逐痰饮积聚的霸道之药。

大枣 平 甘滋

《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。

佐以大枣，护胃气，养津液而不伤正气。

芫花 温 辛

《神农》主咳逆上气，喉鸣，喘咽肿，短气，蛊毒，鬼疟，疝瘕，痈肿，杀虫鱼。

这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时，还有温性，照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水效果很好。古书上，对药物的叙述，凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的，都对癌症有一定特效。

本方的煎服法也有些特别，用大枣十枚，煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气，补津液，因为剧烈攻逐，怕伤津液。然后要“平旦服”，也就是要早上空腹服用。胃里排空了，服药后，药力能直接攻逐病邪，不受饮食的障碍。得快利后，要喝稀粥来补充津液。从现代医学的角度来讲，是怕大下后引起脱水，电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少许食盐。

我们来看条文:

太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人袅袅汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（宋152）

太阳中风，汗出，头痛，发热有时，就是发热时间比较有规律，这是桂枝汤证。下利，呕逆，这两个症状，不是太阳病的症状表现，是阳明的水热互结问题。也就是说，这是一个太阳中风合并阳明病。

“表解者，乃可攻之”，这种情况是有里实热了，但是要先解表，再攻里。如果先攻里的话，会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风合并阳明病的表邪，可以考虑用桂枝加葛根汤，再加半夏来解决。

“心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也”。出现这种症状是因为表邪解了，但里面的阳明水热互结反而加剧了，上逆结于心下胸胁。

还有一种情况，是表未解而先攻下，结果呢，因为病人只是阳明水热互结，并没有结成里实大热，这样就造成了表邪内陷而水饮上逆，结聚于胸胁。

再看，汗出不恶寒，这是个阳明外证啊，如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证，恩师刘志杰先生对原条文做了修正，加一个附加条件，这样就不容易产生歧义。

修正：“太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人袅袅汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，（无大热者，此为水结在胸胁也），十枣汤主之。”

心下痞硬，引胁下痛，干呕、短气，是水饮上逆结聚造成的，汗出不恶寒，是阳明外证。如果是大热的话，就是典型的阳明结胸了。所以这里要交代一下“无大热者”，说明不是单纯的阳明热，而是还有水饮参与，是个水热互结，因此，叫做“此为水结在胸胁也”。

当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证，只是水饮更多了一些，而阳明的里实热相对轻些。

大陷胸汤也好，大陷胸丸也罢，都是有水饮参与，不过，是热象明显而已。因此，只是在大黄、芒硝攻泄实热的基础上，加了甘遂、葶苈等攻逐痰饮的药。

而这条呢，则是阳明实热不重，是痰瘀水饮偏多了，因此，用十枣汤，专攻痰瘀水饮，而不用大黄和芒硝了。

十枣汤中，芫花、甘遂、大戟，这三味药，都是峻烈的攻下药，比大黄和芒硝还厉害。主要就是对治痰饮结聚的“痰瘀”的。

夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。《金匮要略》

“支饮”一词在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》一篇中是这样讲的：

“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”

其病机主要是水饮很重而上逆冲胸，导致了烦咳不止，胸中闷痛胀满，甚至咳逆不得卧，呼吸气短等。

“不卒死”，说明问题的严重性，也就是类似重症将亡的难治或不治之症。

“至一百日或一岁”，说的是病程，三个多月乃至到一年的病程，还可以用十枣汤去解决。

这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病，一般的病，再顽固的，也没有超过3～4个月的。所以，都把超过3～4个月治疗不能痊愈的病，叫做痼疾。

病悬饮者，十枣汤主之。《金匮要略》

“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的：

饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。《金匮要略》

症状上除了咳嗽的顽固，饮逆厉害，还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了，咳嗽只是水逆所致的反应。

咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。《金匮要略》

这条描述的更简单，但其病机上也是严重的水饮上逆所致。以胸水腹水为主了，咳嗽只是水逆所致的反应。因此病情也显得迫急，必须要加大攻逐的力度了。

饮证的病机还是以寒饮为主，但十枣汤属于阳旦方，以寒药为主，所以用其治疗支饮与悬饮重症，为临时性的治标之法，从证上来讲，为“系阳明”病。而一旦急性期缓解，就要重新辨证处方，以治其本。

十枣汤这个方剂，对现代医学说的癌性胸水效果很好。

后世有个方剂——控涎丹，就是这个方剂的变方，疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些，少量常服。辨证地治疗一些癌症，可以不伤正气，疗效很好。

出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。功能祛痰逐饮。