名家教你如何治疗头痛 – 经方派

头痛（一）

【原文】

邓某，男，成年。初因受寒而起病，误服辛凉之剂，未效。病经十余日，头痛如斧劈，势不可忍，午后则恶寒体痛，脉沉弱无力，舌苔白滑而不渴饮。

【研读】

医案中患者的疾病由受寒而来，本来应该用辛温发表的汤方治疗，比如麻黄汤、桂枝汤等，却误用了辛凉之剂，也许是麻杏甘石汤、银翘散等，导致病情不但没有缓解，还加重了，其主要表现为：①头痛剧烈，午后恶寒体痛。②脉沉弱无力。③舌苔白滑而不渴饮。

先看第一组症状：头痛剧烈，午后恶寒体痛。这与太阳病的症状相似。《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”也就是说，如果患者头痛剧烈、恶寒、体痛，再加上脉浮，则为典型的太阳病证。

但如果患者的头痛剧烈伴有不大便，则不见得是太阳病证了。《伤寒论》第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。”这个条文讲了伤于寒，头痛有热并伴有不大便者有寒热两种情况，一种为阳明燥热证，也就是胃、肠有热引起的；一种为太阳伤寒证，也就是膀胱、小肠有寒引起的。其二者的鉴别要点在于小便，小便清者为太阳伤寒证，小便黄者为阳明燥热证。

还有阳明寒燥证也有头痛的症状。《伤寒论》第197条：“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。”这就说明无论胃肠有热燥或寒燥之邪均能引起头痛，其鉴别在于手足是否厥冷，手足厥冷者为阳明寒燥之邪，相反，手足发热者为阳明热燥之邪。

如果患者的头痛伴有脉弦细，则又属少阳病证了。《伤寒论》第265条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”也就是说，如果患者头痛有热，伴有脉弦细，则又是病在胆有火了。如果患者的头痛伴有干呕，吐涎沫，则又属厥阴寒实病证了。《伤寒论》第378条：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”也就是说患者头痛有热，伴有干呕，吐涎沫，则又是病在肝有寒实了。

午后恶寒体痛的症状显然是寒证的表现，是寒在表（太阳），还是寒在里（少阴）呢？这就需要脉证辅助诊断了，脉浮为病在太阳之表，脉沉为病在少阴之里。如果午后为恶热体痛，则又是燥热之证了。

再看第二组症状：脉沉弱无力。这条阐明了患者为少阴病的脉象，也就是说其寒来自于少阴之里。再结合患者头痛，恶寒，体痛的症状来看，患者属太阳少阴合病，当用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤或四逆汤。

《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”《伤寒论》第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故发微汗也。”《伤寒论》第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”

麻黄细辛附子汤证与麻黄附子甘草汤证的区别在于：麻黄细辛附子汤证为少阴病初起，太阳少阴合病偏于太阳病，所以有反发热的太阳病症状；麻黄附子甘草汤证为进入少阴病，太阳少阴合病偏于少阴病，所以微发汗也，当无反发热的症状。而四逆汤证只为少阴病证，不关乎太阳病证。

也就是说，若患者头痛恶寒体痛伴有发热、脉沉，则为麻黄细辛附子汤证；若患者头痛恶寒体痛伴有脉沉，无发热者，则为麻黄附子甘草汤证。

再结合第三组症状：舌苔白滑而不渴饮。此症状再次提示了患者的病证与热无关，那舌苔白滑而不渴饮是不是就为太阳或少阴之寒证呢？不见得，少阳病证也有苔白之象，少阳三焦乃决渎之官，水道出焉，三焦为水运行的通道，三焦水道不通则水饮不化，也有苔白之象。

综上所述，如果患者头痛剧烈，恶寒体痛，脉沉弱无力，伴有发热，则用麻黄细辛附子汤；如果患者头痛剧烈，恶寒体痛，脉沉弱无力无发热，则用麻黄附子甘草汤；若患者服用麻黄附子甘草汤无效，当用四逆汤急温之。

可惜医案中并未描写患者是否还有发热的症状，所以很难准确判断患者为麻黄细辛附子汤证还是麻黄附子甘草汤证。

【原文】

此乃寒客少阴，阻碍清阳不升，复以辛凉耗其真阳，正虚阳弱，阴寒遏滞经脉。头为诸阳之会，今为阴邪上僭攻于头，阳不足以运行，邪正相争，遂成是状。以辅正除邪之法，加味麻黄细辛附子汤治之。附片100克，干姜36克，甘草6克，麻黄10克，细辛5克，羌活10克。服一剂，痛减其半，再剂霍然而愈。

【研读】

此医案医生辨证为寒客少阴，开出了所谓加味麻黄细辛附子汤，其实是四逆汤加麻黄、细辛、羌活。

从方子看，医生的辨治策略很圆滑，面面俱到，把四逆汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤都融合在一个汤方里了，有点大炮打蚊子，狂轰乱炸的味道。这也从另一个侧面反应了其辨证施治不够精确。

既然患者因受寒发病，且有头痛、恶寒、体痛等太阳表证的表现，又无发热，当先用麻黄附子甘草汤微发汗，无效时再用四逆汤，这样更为稳妥，不至于造成患者的过度用药。

这样看来，头痛也不是个简单的病证，有寒引起的，有燥热引起的，有火引起的，太阳、阳明、少阳、厥阴、少阴均有头痛之症。

以上医案原文选自《吴佩衡医案》

头痛（二）

【原文】

王某，女，成年。始因受寒起病，恶寒，咽痛不适，误服苦寒清热养阴之剂后转成危证。余诊视之，患者头痛如劈，恶寒发热，体痛。咽痛，水浆不能下咽，痰涎涝甚，咽部红肿起白泡而破烂。舌苔白滑，脉沉细而兼紧象。

【研读】

为什么不写一个准确的年龄呢？难道和发病原因一定没有任何关系？

这个患者的头痛也是因受寒发病，经误治后，病情加重转为危证。其当下主要表现为：①头痛如劈，恶寒发热，体痛。②咽痛，水浆不能下咽，痰涎涝甚，咽部红肿起白泡而破烂。③舌苔白滑，脉沉细而兼紧象。

第一组症状群与第三组症状群结合来看，第一组症状群（头痛如劈，恶寒发热，体痛）为太阳病证，第三组症状群（脉沉细而兼紧象）为少阴病证，所以患者应该为麻黄细辛附子汤证。《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”

再看患者的第二组症状群：咽痛，水浆不能下咽，痰涎涝甚，咽部红肿起白疱而破烂。《伤寒论》中把咽痛归为少阴病证，有半夏散及汤证，有甘草汤证，有甘草桔梗汤证，有苦酒汤证，有猪肤汤证。

《伤寒论》第313条：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”半夏散及汤证为寒从外来进入少阴，致使咽喉寒饮不化，此咽痛与寒有关，为病在少阴之气。

《伤寒论》第311条：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。”甘草汤证与桔梗汤证为热自内生，致使少阴有热，其咽痛为少阴君火本病，为病在少阴之火。

《伤寒论》第312条：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”苦酒汤证也是热自内生，少阴君火本病，比甘草汤证及桔梗汤证严重，咽喉肿痛伴有溃烂，声不出，为病在少阴之血。

《伤寒论》第310条：“少阴病，下痢咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之。”猪肤汤证也是少阴本病，为少阴肾水亏乏之象，少阴肾水亏乏不能上呈津液于咽，所以其下痢、咽痛并伴有胸满心烦，为病在少阴之水。

对于这个患者来说，似乎半夏散及汤证更为适合，因为患者的咽痛由外感风寒而来。若患者无头痛，恶寒，发热，体痛等太阳表证，只是受寒后咽痛并脉沉，则当用半夏散及汤；若患者有头痛，恶寒，发热，体痛等太阳表证且脉沉，就应该用麻黄细辛附子汤。

结合患者的当下情况判断，患者当用麻黄细辛附子汤。

麻黄细辛附子汤方：麻黄二两（去节），细辛二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。

【原文】

不渴饮，此系寒入少阴，误用苦寒清热，致使阴邪夹寒水上逼，虚火上浮而成是状。取扶阳祛寒，引阳归舍之法，以加味麻黄细辛附子汤治之。附片40克，干姜26克，北细辛6克，麻黄5克，上肉桂6克（研末，泡水兑入），甘草6克。服一剂后寒热始退，咽部肿痛减去其半，再剂则痛去七八，三剂尽，诸症霍然而愈。

【研读】

对于此病案，医生开出的是所谓加味麻黄细辛附子汤，是四逆汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤的合方，在此基础上又加了一味肉桂。笔者认为，此患者当先用麻黄细辛附子汤温散太阳之表与少阴之里的寒，若服用后还有咽痛一症，则再用半夏散及汤温散寒饮。这样的治疗比四逆汤加麻黄、肉桂、细辛更为稳妥且对证。

以上医案原文选自《吴佩衡医案》

头痛（三）

【原文】

若华忽病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实证状。

【研读】

先回顾一下医案中的描述：患者（好像是中青年妇女）先是头痛，干呕，以为是吴茱萸汤证，服用吴茱萸汤后反而疼痛加重，睡眠时稍好些，坐着时则满头剧痛，还多了咳嗽的症状，咳嗽时牵连腹中痛，按之则痛不可忍为疼痛拒按。医生觉得这本应属阳明燥热证，但因身无热，脉微弱，又与阳明燥热证似乎略有不同。

概括起来，患者有三个主要的症状群：①头痛，干呕。②咳嗽引腹中痛，疼痛拒按。③身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥。

先看患者的第一组症状群：头痛，干呕。以此症状为主证的条文主要出现在阳明病与厥阴病篇中，阳明病热燥证及厥阴病寒实证，或者说胃肠热燥者与肝寒者均有此症状。吴茱萸汤证为厥阴肝寒证，承气汤证为阳明病热燥证。

吴茱萸汤证，也就是肝处于一个寒冷的冰冻状态，寒邪之气随肝木上逆引起头痛、干呕等。《伤寒论》第378条：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”

承气汤证为阳明病热燥证，也就是胃肠处于一个热燥干枯的缺水状态，热燥之邪上逆出现头痛，谵语，呕不能食等。《伤寒论》第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”这个条文告诉我们阳明之承气汤证也有头痛，以小便清否为其与太阳病之头痛的鉴别要点。

《伤寒论》第215条：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。”《伤寒论》第190条：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”这两个条文告诉我们阳明病热燥证和阳明病寒燥证均有“不能食”的症状，其中阳明病热燥证“不能食”的原因在于胃中已有热燥之实。然其热燥程度不同，表现也不同，燥热程度严重时就不只是大伤胃肠津液了，而是伤及少阴肾水了，就会出现危证，反而表现出身无大热，目中不了了，脉微弱的症状，这时就应该赶紧用大承气汤下之。《伤寒论》第252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”

这样看来，厥阴病寒实证与阳明病热燥证、阳明病寒燥证均有头痛、干呕、不大便的症状，患者之前服用了吴茱萸汤却使症状加重，说明此患者不是厥阴病寒实证。再看阳明病热燥证与阳明病寒燥证的鉴别要点又是什么呢？

其鉴别要点在于：一为按之腹痛缓解否。腹痛拒按为阳明病热燥证。《伤寒论》第255条：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”二为大便的状态。大便先硬后溏者，为阳明病寒燥证。《伤寒论》第191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足凉然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”

再结合第二组症状群：咳嗽引腹中痛，疼痛拒按。

一个疼痛拒按，显然道出了患者的病机所在，患者的头痛、干呕为阳明病热燥证。既然是阳明病热燥证，那就涉及三个承气汤了：调胃承气汤、大承气汤、小承气汤。究竟该用它们中哪一个呢？

最后再看患者的第三组症状群：身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥。

此证结合上述两个症状来判断，患者虽有头痛，干呕，腹痛拒按等阳明热燥之象，却无身热，汗自出，脉洪大等阳明热燥之证，反而表现出身无热，脉微弱之少阴之证，所以，患者应为少阴之危证，说明其热燥之气已伤及少阴肾水，当用大承气汤急下之。《伤寒论》第320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”

【原文】

盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。按即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热，脉微弱之时，而急下之，所谓釜底抽薪也。若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣。生川军三饯，芒硝三钱，枳实四钱，厚朴一钱。若华女士服本方后约三小时，即下，所下非燥矢，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊。

【研读】

在医案中，医生给了一个类似于脑膜炎的诊断，用的就是大承气汤，且一剂见效。但是，却没有解释为什么排出的大便不是燥矢，而是水浊。而在医案的描述中也未提及患者大便的情况。

我们看看清代名医曹颖甫对此医案的点评：

曹颖甫曰：阳明证之头痛，其始则在阙上，甚则满头皆痛，不独承气汤证有之，即白虎汤证亦有之。且阳明腑实证燥气上冲，多致脑中神经错乱，而见谵语头痛。或反在大便之后，无根之热毒上冒，如大便已，头卓然而痛，可证也。惟肠中有湿热蕴蒸，其气易于犯脑，为水气易于流动，正如汤沸于下，蒸气已腾于上，不似燥矢之凝结必待下后而气乃上冲也。此证但下浊水，即可证明湿热之蕴蒸阳明。不然，目中不了了，无表里证，大便难，身微热者，何以法当急下乎？

这段话说明了几个问题：

阳明无形燥热之气与有形燥热之气上冲均能引起头痛。阳明燥热无形之气上冲为阳明经病白虎汤证；阳明有形燥热之气上冲为阳明腑病三承气汤证。白虎汤证的主证为身热、汗自出、不恶寒、反恶热；三承气汤证的主证为胃家实也，也就是大便难。

阳明腑病燥热之气上冲见谵语头痛，或反在大便之后，无根之热毒上冒，为热燥之气在胃家，其头痛必伴有谵语不大便。

少阴水热之气侵及大肠，犹如热水沸于下，蒸气已腾于上。上犯于脑，与阳明热燥之气上冲不同，其头痛必伴有身无热、脉微弱，所以治宜泻少阴水热之气，因此此证下浊水。

这样看来，大承气汤不但运用于阳明热燥之证，也用于少阴水热之证，既攻燥屎，又泻热毒。

以上医案原文选自《经方实验录》