免疫治疗单药够不够力？要不要联合化疗？这可能是一些初治患者纠结的点。最近ESMO虚拟全体会议报道了一项真实世界研究，比较PD-L1高表达（PD-L1≥50%）非鳞非小细胞肺癌患者一线单药免疫治疗和免疫+化疗的生存期。研究结果显示单药免疫治疗与免疫+化疗的中位总生存期无统计学差异，非吸烟患者免疫+化疗的生存获益更明显。
免疫单药短期生存率稍低，长期无影响
研究纳入PD-L1高表达患者，免疫单药组351例，免疫+化疗组169例，接受单药免疫治疗的患者，年龄更大，更多是疾病复发。
研究结果显示，免疫单药组的中位总生存期（OS）为22.05个月，而免疫+化疗组的中位OS为20.98个月，两组中位OS无统计学差异。
值得注意的是免疫单药组的生存曲线在起初一个月有急剧的下降，说明单药组在用药初期有更多患者死亡，是因为疾病进展还是患者年龄较大？不过这不影响单药组的长期生存率，5个月后免疫单药组和免疫+化疗组的生存曲线差距就不大了。提示决定单药治疗前先要评估患者用药初期进展风险。
图一 免疫单药组（蓝色）和免疫+化疗组（红色）的中位生存期和生存曲线图，留意蓝色曲线在初期的急剧下降。
非吸烟患者免疫+化疗获益更大？
亚组分析显示脑转移、肝转移患者免疫+化疗的无进展生存期（PFS）和OS有获益趋势，但获益未有统计学的显著性。
无吸烟史患者免疫+化疗的PFS和OS获益均显著优于免疫单药，但是因为样本量少，因此需要更多研究验证。
图二 亚组分析，图左为OS获益，图右为PFS获益，数据点偏向轴线左边为单药获益大，偏向右边为免疫+化疗获益大
一线免疫治疗方案比较
ESMO虚拟全体会议上作报告的专家比较了不同一线免疫治疗方案疗效，毒性，预测标记物等。
单药抗PD-（L）1治疗，适用于PD-L1≥50%的患者，生存获益较好，毒性较低，<15%的患者终止治疗，生活质量较好，PD-L1 TPS高低可以预测疗效，TMB也可能可以预测疗效，吸烟与获益相关。应避免EGFR、ALK、ROS1这些驱动基因异常患者接受单药抗PD-（L）1治疗。KRAS、KRAS/TP53突变或许疗效更好，但需要更多前瞻性研究验证。
抗PD-1（纳武利尤单抗）+抗CTLA-4（伊匹木单抗），适用于PD-L1阳性患者，生存获益稍好，毒性接近化疗而大于单药抗PD-1治疗，约20%患者终止治疗，生活质量较好，PD-L1 TPS和TMB高低都无法预测疗效，吸烟与获益相关。不同基因异常对疗效的影响缺乏数据，可参考单药抗PD-（L）1治疗。
抗PD-1（纳武利尤单抗）+抗CTLA-4（伊匹木单抗）+2周期化疗，无需考虑PD-L1表达，生存获益较好，毒性大于化疗，约25%的患者终止治疗，能延缓生活质量恶化，某些方面有改善。PD-L1 TPS和TMB高低都无法预测疗效，吸烟与获益相关。不同基因异常对疗效的影响缺乏数据，可参考单药抗PD-（L）1治疗。
抗PD-（L）1治疗+标准化疗，无需考虑PD-L1表达，生存获益较好，毒性大于化疗，255-35%的患者终止治疗，能延缓生活质量恶化，某些方面有改善。PD-L1 TPS越高疗效越好，但不论PD-L1 TPS高低均有获益。TMB无法预测疗效，获益也与吸烟无关。EGFR、ALK、ROS1这些驱动基因异常患者应在靶向治疗失败后再考虑抗PD-（L）1治疗+标准化疗，正在进行包括KRAS/STK11，KRAS/KEAP1突变等驱动基因异常患者接受抗PD-（L）1治疗+标准化疗的研究。
图三 不同一线免疫治疗方案比较
