 导读 自TICACOS初步研究发表（2011年）已将近10年，期间也有多项研究和荟萃分析陆续发表。以色列特拉维夫大学医院的Singer教授团队带来的TICACOS研究，旨在评估通过测量每日静息能量消耗（REE）以指导重症患者营养支持的附加值，其结果于近日发表在《Clinical Nutrition》上。  PMID: 32534949 DOI: 10.1016/j.clnu.2020.05.024 研究背景 Background 自从TICACOS初步研究显示根据间接测热法（IC）标来指导能量治疗的患者，其生存率有改善的趋势以来，已经发表了3项其他研究，主要是比较根据间接测热法指导的营养治疗与以预测方程进行处方的营养方案。 SPN研究发现，医院获得性感染率得到改善，且通气时间缩短。Petros等证实了医院感染的减少。EAT-ICU研究未能证实这些发现。最近的指南文件包括对这4篇论文的荟萃分析，发现了有改善的趋势（OR 0.98-1.48），有利于间接测热法指导的营养治疗。 ASPEN和最近的ESPEN指南均建议使用IC（如果可用）。 受先前TICACOS初步研究的局限性的启发，我们进行了一项多中心、前瞻性、随机研究，试图实施严格的热卡控制，同时确保每日蛋白质摄入量增加，并同时避免摄入非营养性热卡。研究的目的是评估测量每日静息能量消耗作为营养支持指导的优势。主要目标是降低这些重症患者的感染率。 研究方法 Methods 这是一项III期、多中心、随机、对照、非盲研究，计划纳入580名新入院的成机械通气ICU患者，这些患者计划在ICU住院超过48小时； 在研究组中，营养支持旨在满足间接测热法所测定的能量需求的80-100％； 在对照组中，营养支持则依据方程式来确定（20-25kcal/kg/d）； 主要终点是新发感染率； 次要终点是包括代谢控制：成功的严格热卡控制（每日、累积和最大负能量平衡）、血糖水平、胰岛素剂量，低血糖事件发生率等； 患者在入ICU48小时内随机分入研究组或对照组； ICU经过培训后努力通过人工营养提供患者热卡需求量的80-100%。优先使用肠内营养（EN）。若第3天EN仍不能提供热卡需求量的90%，增加肠外营养（PN）； 补充性非营养热卡，如5%葡萄糖或丙泊酚应计入总的能量摄入； 研究结果 Results 由于较慢的入组速度，研究在经过6年后被终止，仅纳入417例患者（见图1）；  表1 展示了两组患者的一般资料  研究组患者在大部分天数内摄入的热量和蛋白质显著高于对照组；两组患者均有每日能量负平衡，且对照组较研究组要更负；另外，研究组在最初14天内，每日能量负平衡是稳定的，而对照组则差异显著；见图2和3。   非营养热卡（例如葡萄糖液或丙泊酚）在各组之间存在显着差异，但并未达到过高的值，从而使总能量摄入保持在测得的能量消耗以下，并防止了过度喂食（见表2）； 肠内营养的耐受性是可以接受的，但在大多数情况下，研究组的胃残余量较高（未超过500 mL）； 两组的最高血糖水平无明显差异； 在研究组中，胰岛素需求量没有显着提高（72±43 UI/d与48±49 UI/d）（见表2）；  在主要终点方面，研究组的感染率并未显著低于对照组（27 vs. 40新发感染）（见表3）； 在次要终点方面，包括死亡率、新发并发症、每日SOFA评分变化等均未达到显著性改善（见表3）；  研究组的院内死亡率有下降，但这种趋势未达到统计学意义（见图4）；  表4显示了各种参数的危险比和系数区间；严格控制热卡摄入量或摄入更多蛋白质不会对生存产生重大影响；但是，尽早拔管或呼吸机脱机（即使在气管切开术后）可以显着改善预后；年龄和肾脏衰竭与更高的死亡率有关；  然而，当纳入每日能量平衡参数时，研究组的危险比（HR 0.0365，CI 1.00-1.00）显着降低，提示严格的热卡控制具有很强的影响力；未发现给予蛋白质可改善预后（HR 1.003，CI 0.999-1007） 讨论 Discussion 该研究原计划纳入560名患者，但由于纳入速度慢而提前终止；招募患者人数低于预期可能解释了缺乏意义； 当前研究与以前的TICACOS研究有几处不同。本研究中，患者没有过度喂养，即使在研究组中包括服用非营养性热卡（如丙泊酚和5％葡萄糖）时，仍能逐渐（在4-5天之内）达到所测量能量消耗的90％左右；在最初的TICACOS研究中，没有计划添加非营养性热卡，因此会导致轻微的过度喂养（大约182 kcal / d）； 两组之间的通气时间和感染率没有差异，与先前的研究相反，先前的研究表明研究组中这些发病率参数的增加可能与过量喂养有关； 在当前的研究中，对照组的每日热卡负平衡明显偏高，达到874±535 kcal/d（与之前的研究366±432 kcal/d相比），而研究组的负平衡则在可接受范围内（282 ±895 kcal/d），而初步研究中观察到过度喂养（正平衡186±206 kcal/d）； 能量消耗的测定，丙泊酚和5%葡萄糖的使用 本研究观察到了每天的显著差异（p <0.03），从而强调了每日测量的重要性；其他研究也观察到了这种差异，并强调了这样一个事实：即ICU住院期间，单次测量可能还不够； 对照组的丙泊酚剂量为41±15 kcal/d，研究组为137±436 kcal/d；5%葡萄糖的给药剂量为31±16 kcal/d，而研究组为95±89 kcal/d；研究组总的非营养热卡为226 kcal；Devaud等已经指出，大剂量丙泊酚给药有影响能量平衡的的风险； 蛋白质摄入 在本研究中，研究组在14天中的平均蛋白质摄入量为77±53 g/d，对照组为66±34 g/d；相比之下，在过去的TICACOS初步研究中，研究组为76±16 g/d，而对照组为53±16 g/d；对照组中蛋白质摄入的改善可以用所使用的富含蛋白质的商业产品的进步来解释； 每天的蛋白质摄入量各不相同（p <0.001），组间的蛋白质摄入量也有显著差异（p <0.03），但主要在第5天后观察到差异； 目前仅有一些观察性研究和前瞻性随机研究表明，增加蛋白质摄入量可以改善结局；但是，蛋白质对ICU患者预后的影响尚不清楚； 即使推荐使用较大剂量的蛋白质（1.3 g/kg/d），但也像我们的研究一样，大多数研究报告的摄入量较低，不超过1 g/kg/d； 血糖控制和胰岛素 研究组的最高血糖水平以及每日胰岛素需求量都较大，但这些差异没有统计学意义； 可能是由于研究组碳水化合物的增加； 这些最高的血糖水平与每日胰岛素的给药增加有关（对照组为48±49UI/d，研究组为72±43UI/d）； 许多研究已经观察到较低的胰岛素需求与较低的热卡入量有关； 胃残余量与肠内营养耐受 两组的平均胃残余量相当：对照组为168±332ml，研究组为289±461ml，因此大多数患者可以接受肠内营养； 肠内喂养不会引起过量喂养，如果发生胃肠道衰竭，则可通过肠外营养可以达到能量目标； 两组的平均胃残余量相当：对照组为168±332ml，研究组为289±461ml，因此大多数患者可以接受肠内营养； 肠内喂养不会引起过量喂养，如果发生胃肠道衰竭，则可通过肠外营养可以达到能量目标； 本研究的局限性和优势 本研究存在局限性，因为它没有达到所需的招募就被停止；观察到有改善的趋势， 但是意义没有达到； 本研究有很多优势：多次间接测热法、避免过度喂养、考虑非营养热卡、防止严重的高血糖，以及逐步增加营养摄入； 本研究指出，每日的热卡需求量和给药方式存在显着差异； 本研究还强调了适应这些要求的困难，并且主要是要对能量和蛋白质的管理进行配对 结论 Conclusion 这项多中心前瞻性随机对照研究未能招募足够的患者，并且在接受严格热卡控制的患者中，感染率和死亡率确实没有明显降低； 与TICACOS初步研究相反，即使考虑了非营养性卡路里，患者也不会过度喂养；也没有观察到住院天数或感染率的增加； 这些结果与其他使用间接测热法的前瞻性随机研究一起，可能会在间接测热法指导患者的营养治疗时为提高生存率提供了方向。 奚才华 华山医院虹桥院区神经监护室主治医师，在导师胡锦教授的指导下从事神经重症亚专业的临床与科研工作。 关注神经重症最新进展 每日一更 |
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