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关键词：危重症疾病、重症监护、营养治疗、肠内营养、肠外营养 背景：近年来，随着两个最新版国际临床指南的出版发布，人们对危重症疾病的营养治疗越来越重视。然而，实验结果和指南建议仍然相互矛盾，这使得将理论转化为实践困难重重。此外，越来越多的证据表明，考虑到个体对营养治疗的反应差异，危重症疾病的不同阶段和诸如身体状况等个体因素就成了重要的考量范畴。本篇综述旨在提供对成人危重症疾病期间营养治疗文献的总结和理解，特别关注持续的实践空白和有新数据的领域，以帮助临床医生就危重疾病期间的营养管理做出实际的、基于证据的决策。 危重症疾病的新陈代谢反应和营养治疗对疾病的影响 人们认识到，“一刀切”和“设定和遗忘”的营养方法并不能充分应对危重症疾病期间发生的错综复杂的新陈代谢变化、激素升降和免疫反应。临床医生必须了解这些过程及其对营养代谢的影响。1942年，卡斯伯特森描述了疾病急性期的两个不同的代谢阶段——“退潮”或早期休克阶段，然后是“流动”或分解代谢阶段。简而言之，“退潮”阶段的特征是血流动力学不稳定和激素变化（包括胰岛素抵抗），以优先将能量物质传递到重要组织。与损伤前相比，这种生存机制导致了内源性葡萄糖的产生和能量消耗降低。“流动”阶段包括组织（包括肌肉组织）分解，提供能量来满足“战斗或逃跑”反应的直接需要，同时减少出血和感染的风险。近期提出第三个阶段：合成代谢恢复阶段。正是在这个恢复阶段，损伤组织可以重新生成，身体传递营养物质的代谢能力可能增强。目前，还没有已知的临床标志物可以识别人体是何时从危重症疾病的一个疾病阶段转移到另一个阶段。为了提供实用的建议，本综述采用了2019年欧洲肠外和肠内营养学会（ESPEN）危重症医学指南中的术语来描述危重症疾病的不同阶段：ICU第1-2天（急性早期）、ICU第3-7天（急性晚期）和ICU第7天以后（恢复期）。 具体来说，在成人危重病患者规模最大的、早期完成肠外营养（EPaNIC）实验中观察到了危害。该研究发现，与ICU入院48小时内开始接受肠外营养者相比，4640名混合ICU患者（n = 2818（61%的心脏手术患者））优先肠内营养治疗，肠外营养治疗开始较晚（ICU住院第8天开始）导致患者存活的比例增加，从ICU转出、出院的时间提前（风险比（HR）1.06；95% CI 1.00–1.13；p=0.04）。晚期开始接受肠外营养可能导致感染并发症（22.8% vs 26.2%，p=0.008）和胆汁淤积产生减少、使用机械通气时间（MV）和肾脏替代治疗时间缩短，医疗费用也大大降低。最近，最大规模的肠内营养（EN）实验，增强供应与常规供应能量试验的实验结果支持以下理论：与常规医疗相比，疾病早期增强肠内营养并不能改善临床结果。这项实用的前瞻性随机对照实验与常规治疗进行了比较,评估了3957名患者增强能量供给在90天的死亡率（基于每天理想体重1 ml/kg的估测）。干预组的能量供给（理想体重:~30kcal/公斤/天）比6天的能量供给（和临床医生估计的大致能量标准）高50%，但不影响死亡率或任何继发性临床结局。然而，必须指出的是，这项研究包括了一个非常“普遍的”（或未被选择的）肥胖人群，进一步研究可能会阐明这些结果的含义和其中的临床意义。同时与常规医疗相比，危重症疾病早期和短期提供低热量（低能量和充足蛋白质）和营养（低能量和低蛋白质）的治疗策略无效。这些实验的结果支持了这一假设，即对于混合ICU患者，在危重症疾病的急性早期和晚期阶段，进行营养治疗可能不会影响临床结局，甚至对人体有害。因此，由于内源性葡萄糖的产生，这一时期的能量消耗应不到100%。目前尚不清楚营养治疗是否会持续更长时间，而这是否会影响患者的功能恢复和生活质量。  目前有四种国际临床实践指南用于危重症患者的营养管理。表1总结了每个指南，并概述了关键性的建议及其支持证据的程度。 按照规定的目标进行营养治疗，确定能量需求数是危重症疾病中最重要且至关重要的挑战之一。但与使用间接量热法测量的能量消耗相比，能量消耗预测方程是最常用、但往往不准确的方法。表2总结了预测方程估算与实际测量的能量消耗为什么不同。重要的是，在极端的体重、最严重的身体不适以及年龄较大和营养不良的人群中，不准确性会增加。尽管存在这些缺点，在没有间接量热法的情况下，预测方程仍然被国际临床指南广泛推荐使用。  近年来，由于预测方程使用的不稳定性，在没有间接量热法的情况下，2019年ESPEN重症医学指南推荐了其他的方法（其中许多已经使用了一段时间）。静息能量消耗（REE）可以通过呼吸机的VCO2（二氧化碳产生）和改编的Weir公式（REE = VCO2×8.19）或通过Fick方法--使用肺动脉导管的VO2（氧消耗）估计。最近一项针对84名危重症患者的研究报道，与其他预测方程相比，用VCO2法估计的能量需求和测量的REE统一性更高。这种方法需要注意方法的局限性：假设正常呼吸商（RQ）为0.85，这是大多数营养物质的RQ(RQ=VCO2/VO2，正常范围介于0.67和1.2，取决于碳水化合物、脂肪和蛋白质被燃烧的比例)。然而，在危重症患者中，RQ可能受到内源性葡萄糖产生和高低通气的影响，在不同人群之间存在波动。 尽管有指南提出，只有3个单中心随机对照试验研究调查了根据通过间接量热法测量的能量消耗来输送能量和使用25千卡/公斤/天估计（标准治疗）的能量输送对临床结局的影响。第一项研究于2011年发表，130名患者使用意向治疗（ITT）分析观察到干预组的医院死亡率（主要结果）有下降的趋势（n = 21/65,32.3%，vs 31/65,47.7%，p = 0.058）。然而，干预组与常规医疗组相比，感染并发症增多（n = 37 vs 20，p = 0.05），平均（±标准差）机械通气时间（16.1 ± 14.7 vs 10.5 ± 8.3天，p = 0.03）和ICU住院时间（17.2 ± 14.6 vs 11.7 ± 8.4天，p = 0.04）延长。 在最近的一项规模稍大的203例患者试验中，使用意向治疗分析的干预组和控制组，主要结果或在任何临床主要的继发性结果没有差异（6个月自我报告物质组分SF-36的总结得分）（各自的，n=199，22.9vs23.0，p=0.99）。然而，在一项回顾性分析中，发现干预组（8（5-25）vs7（4-12）天，p = 0.03）的ICU住院时间的中位数较长（四分位数范围）。最后，在一项试点研究（n = 40）中，从基线水平到ICU出院时间的生物电阻抗相位角（与营养状况和预后相关）变化的主要结果之间没有观察到统计学上的显著差异。然而，在平均相位角下降趋势中，观察到干预组与常规医疗组相比，常规医疗组（3.31±1.34°2.95±1.15°，p = 0.077）ICU住院时间显著更短（13 ± 8和24 ± 20天，p < 0.05）。 在所有三个随机对照试验中，间接量热法都是可行的，当使用间接量热法代替固定能量法时，发现能量目标更接近于满足人体需求。在解释这些结果时，必须注意方法的特点；所有的研究在设计上都是非盲法和单中心的，可能不足以证明临床和功能恢复结果的真正差异。此外，这些研究以ICU入院早期达到100%的间接量热法为目标。最近的证据表明这是无益的，同时对高危亚组的调查有限，其中间接量热法可能避免了营养不足或营养过度造成的影响（即肥胖）。尽管如此，这些研究并不表明在改善临床结局方面，间接量热法指导能量供给优于使用预测方程。 无论是测量还是估计能量消耗，对于应该提供多少能量都没有达成共识。目前的证据表明，使用间接量热法最明显的优点是能提供个性化的能量处方，并避免在危重症疾病的不同阶段能量供给不足或过度。因此，作者认为，如果间接量热法可用，它应该主要用于临床医生担心能量需求不足或能量需求过度的患者（即肥胖和瘦弱的个体）。使用时，临床医生应以达到稳定的测试状态(定义为在连续5分钟内VO2和VCO2的变化小于10%)为目标，进行测试≥30分钟，并至少每周重复测试(或在临床需要时更频繁地重复测试)。 对于大多数临床医生来说，目前的临床工作可使用预测方程来估计能量需求。临床医生必须意识到，使用预测方程准确估计能量消耗需要对患者的基本情况、改变疾病代谢反应的因素以及所使用方程的局限性有相当多的了解。同样需要考虑的是，为满足测量或估计的能量消耗所提供的热量可能不等同于为改善结果而应该提供的热量。这可能与危重症疾病的急性早期阶段密切相关，内源性物质能量动员提供了很大一部分能量需求和胰岛素抵抗的发生，因此，能量目标量应该是保守的。能量处方和能量输送（包括非营养来源，如葡萄糖和异丙酚）应根据患者自身的临床状况和代谢阶段不同定期检查，从而防止营养不足或营养过度。 在应激状态下，如在危重症疾病急性期，蛋白合成和参与免疫反应功能性合成增多以支持机体恢复。骨骼肌快速消耗提供前体氨基酸推动这一过程。尽管缺乏明确的证据，临床指南建议输送足够的蛋白质可减少骨骼肌消耗同时改善临床结局，蛋白质量为1.2-2g/kg/天（表1），欧洲（ESPEN）和美国（ASPEN/SCCM）临床实践指南提出，在特定临床情况（即烧伤、肥胖和多发性创伤）中，这也是基于有限的、主要的观察数据和专家意见。蛋白质输送的临床指南建议的变化反映了缺乏高质量的研究蛋白质提供对临床结果作用的试验。 一些观察性研究发现，更高质量的蛋白质供应与提高生存率相关。相反，在一项小型观察性研究中，ICU入院期间较高质量的蛋白质输送导致尿素产量增加，并与肌肉消耗增加有关。 在对危重症疾病中高蛋白和低蛋白输送相比较的随机对照实验中，也没有显示出增加蛋白质剂量的益处，尽管大多数研究未能证明其对临床结局的影响。最大的随机对照实验（n = 474）研究发现剂量高达100 g/day的静脉输送蛋白与标准治疗量相比，对肾功能不全的主要结局没有影响。一项小规模的随机对照实验比较了10天内0.8 g/kg（n = 60）或1.2 g/kg（n = 59）的静脉输送蛋白量，同时控制能量摄入，虽然握力的结果没有明显差异，但接受更高剂量蛋白质在第7天时疲劳程度较轻，前臂厚度也较高(使用超声)。然而，这些发现可能会受到未经调整的混杂因素的影响，因此必须谨慎解释。 蛋白质输送的时间可能影响临床结果。两项观察性研究报道早期增加蛋白质输送（第3-4天）会使生存率增加。最大规模的研究（n = 2253）发现，早期蛋白质输送（>0.7g/kg/天vs≤0.7g/kg/天）与生存率增加相关（调整后的HR 0.83，95% CI 0.71–0.97，p=0.017）。与这些发现相反的是，在EPaNIC实验的事后二次分析中，ICU住院早期的累积蛋白剂量，而非累积葡萄糖剂量，与ICU延迟出院相关。此外，一项单中心回顾性队列研究（n = 455）报道，与全蛋白摄入量高的患者相比，3天前低蛋白质摄入量（< 0.8克/公斤/天）和3天后高蛋白摄入量（> 0.8克/公斤/天）与6个月死亡率下降相关（调整后HR 0.609；95% CI 0.480–0.772，p<0.001）。需要前瞻性、随机化的数据来了解危重症患者最合适的蛋白质质量和时间。迫切需要充足的随机对照试验，来更好地了解蛋白质剂量和使用时间对危重疾病临床结局的影响。这种实验应该理想地控制能量供给，确保干预组和控制组之间的一致。 临床医生应该考虑的最重要的情况之一是患者没有得到规定的能量和蛋白质剂量。在最近的一项对17524例患者进行的回顾性观察研究中，发现患者能接受的平均±标准差能量和蛋白质分别为预期目标的56 ± 30%和52 ± 30%。这一点在不同时期和地理区域都得到了一贯的证明。造成这样的原因是多样的，包括肠内营养中断、营养启动延迟和胃肠道不耐受。 根据目前的证据，作者支持在危重疾病的急性期逐步引入营养疗法，其能量和蛋白质标准概述见图1。对于有再喂养综合症“风险”的患者，营养治疗缓慢引入是至关重要的，密切监测电解质，必要时进行更换。如果在开始营养治疗后的头几天出现低磷血症（例如< 0.65 mmol/l），那么在2-3天内，能量输送应限制在所需能量的50%左右。  对机械通气的患者早期提供肠内营养（ICU入院后48小时）是一种既定的治疗标准，但并得到所有临床指南的支持。 在ICU进行肠内营养最常见的方法是通过胃管每小时持续输注。然而，这种持续的营养输注并不能模拟有正常意识患者的摄入情况，通常是在禁食后营养的形式。最近，有人提出，大剂量（间歇性）喂养可能更符合生理情况，优于连续输注。根据最新版的欧洲（ESPEN）临床实践指南，我们进行了一个系统性的回顾研究，来调查间歇性肠内营养是否比持续给药的肠内营养具有优势。包括5项小型前瞻性研究和236例患者，观察到间歇性肠内营养与持续给予肠内营养相比，腹泻显著减少（RR 0.42,95% CI 0.19–0.91，p=0.03）。胃残量、误吸率和肺炎发生率均无差异。也有研究表明，与持续给药相比，间歇肠内营养时，肌肉蛋白合成可能得到改善，而近期的一项多中心随机对照实验II期完成了对研究这个问题的招募（ClinicalTrials.gov NCT02358512）。在大多数国家，ICU肠内营养从持续给药到间歇给药，都是实践工作的重大改革，这需要对临床工作人员进行喂养方案改变的广泛宣传。由于相关工作的巨大变化，在有明确的证据支持一种喂养方法优于另一种之前，临床医生继续通过持续输注肠内营养是合理的。 国际指南一致支持经胃或小肠的肠内营养，而不是肠外营养。由于多年来持续和统一进行能源供给的方案，许多策略“优化”肠内营养，使其在测试中更接近预测目标，包括使用循证喂养方案、小肠喂养管、促动力药物和增加可接受的胃残余体积。表3总结了肠内营养喂养最大限度的指南建议。尽管实施了此类干预措施，这些试验观察到营养输送的少量或没有增加，也没有证明对临床结果有有益影响，这可能与营养的“提供”和“利用”之间的脱节有关。  肠外营养何时开始?当营养物质经胃肠道输送不畅或不足时，就需要肠内营养。肠外营养可以作为完全的营养供应来源（专门的肠外营养），也可以作为当口服或肠内营养（补充性肠外营养）完全不能满足营养需求时的额外营养来源。最新版的随机对照试验证据表明，在现代ICU环境中，肠外营养与肠内营养提供的能量相比较，死亡率和感染并发症等临床结局没有差异。关于何时开始肠外营养的指南方针有所不同，概述见表1。由于早期PN的潜在危害，作者的观点是，如果口服或肠内营养是禁忌症，那么只在ICU第3-7天考虑补充肠外营养，并根据具体情况加以考虑（图1）。 体重和肌肉密度的测量在评估营养状况和监测营养干预措施的有效性是至关重要的。然而，由于危重患者会经历极端的液体转移，在该患者群体中通过传统床边方法（如主观身体评估、中臂肌肉围）测量的体重和/或肌肉密度的数据可能不准确。表4总结了在ICU评估肌肉密度的新兴工具：计算机断层扫描图像分析、生物阻抗分析和超声分析。目前，这些评估肌肉质量和数量的研究方法大多局限于研究。有必要评估哪些床边工具可以准确地测量肌肉质量，从而识别那些肌肉密度低于正常水平的个体，以及更好地了解危重症疾病中的营养干预和肌肉健康变化对临床的重要性。  迄今为止进行的危重亚组营养管理随机对照实验集中在关键的实践问题上，但也包括了异质性人群。由于之前讨论过的原因，这些研究还没有显示出营养干预的临床益处，尽管有几个患者亚组仍可能从营养干预中获益。为了调查这类群体，一些大规模的随机对照实验包括了预先计划的亚组分析（例如，根据不同的BMI类别对干预措施的反应）。然而，这些类型的分析结果必须谨慎解释，因为样本量可能很小。此外，如果在一个亚组中观察到益处或害处，但总体试验结果表明没有差异，则必须考虑到隐藏在异质性人群中的另一个亚组可能产生了相反的效果。 危重症患者营养不良的诊断具有挑战性。诊断工具，如广泛使用的主观全球评估（SGA）和最新版的全球营养不良领导行动（GLIM）倡议的标准，很大程度上依赖于是否能获得准确的人体测量数据：体重和饮食习惯，以及肌肉质量的评估，所有这些都很难在患者ICU入院的急性早期获得。因此，试图调查可能营养不良的患者对营养的反应是否不同的随机对照试验证据仅限于对不同BMI类别或营养风险评分的患者进行亚组分析。迄今为止，在这些亚组中提供或多或少的营养并没有观察到任何益处，尽管所包括的数量通常很少。此外，BMI是营养不良的一个较差的替代指标，常用的营养风险评分尚未得到很好的验证，这限制了关于营养治疗如何影响这一脆弱亚组结果的任何结论。尽管在这一领域缺乏证据，但作者支持将营养不良的进展降到最低。在可能的情况下，临床医生应使用当地医院指南或最近的GLIM标准，结合临床诊断来诊断营养不良。如图1所示，对严重营养不良的患者，我们鼓励在急性早期进行早期低剂量营养治疗，在急性晚期缓慢进展以达到目标，同时仔细监测再喂养综合征。 肥胖人群（BMI≥30 kg/m2）在危重症疾病时，会增加独特而复杂的治疗需求，包括胰岛素抵抗和肌肉质量损失的更大风险，以及大量营养代谢物质的广泛改变，这使得营养管理变得复杂。目前有限的、低质量的证据解释了应为肥胖危重症患者提供的营养，因此，最新的临床指南提供的关于能量和蛋白质目标的建议不一致(表1)。 在目标试验中，纳入了1423名肥胖危重症患者，代表了ICU营养研究中最大的肥胖患者人群。虽然统计上不显著，但肥胖亚组是唯一一个预先指定的亚组，其中点估计位于具有更大的能量传递的益处一边。这些结果需要在稳健、充分有力和盲法临床试验中进行正式评估；然而，他们强调，肥胖患者对营养传递的反应可能与非肥胖个体不同，迫切需要对这一患者群体进行进一步研究。 在缺乏明确证据表明肥胖对功能恢复影响的情况下，作者认为应该像ICU收治的任何其他患者一样管理肥胖患者。如果使用预测方程评估，应在营养处方（而不是实际体重）中使用一种方法来调整体重，并仔细监测喂养，因为大多数预测方程显著低估了这组的需求。一旦急性疾病已经解决，在恢复阶段考虑一个减肥方案可能是适当的。 未插管的危重症患者可能会长时间出现口服摄入量不足。在一项前瞻性观察性研究中，在气管拔管后7天对50例未接受任何肠内营养或肠外营养治疗的患者进行研究。整个7天平均每日能量和蛋白质摄入量未超过每日需要量的50%。为了预防营养不良，临床医生监测清醒患者的口服摄入量是很重要的，作者支持欧洲（ESPEN）临床实践指南的建议，即所有在ICU住院>2天的患者无论其通气状态如何，都应考虑药物营养治疗。 现有的有限数据表明，ICU入院后的主要营养方式是通过口服，而在此期间的营养摄入仍然低于临床医生的建议。在来自2个中心的32例患者中，ICU后期每周评估3次营养摄入量。口服营养是最常见的营养治疗类型（占研究天数的55%）。能量和蛋白质摄入量的中位数分别为79%[41-108%]和73%[44-98%]；然而，根据提供的营养治疗类型，在未接受额外口服营养补充的能量和蛋白质供应最低的患者(目标能量的37%[21-66%]和蛋白质的48%)，观察到巨大的差异。另一项针对创伤性脑损伤患者的单中心研究表明，与ICU时期相比，ICU后期的摄入量较差，单独使用口服营养的患者的营养不足比接受人工营养支持的患者更明显。尽管如此，营养师仅花了20%的时间管理接受口服营养治疗的患者，平均每周就诊2.2（1.0）次，每次34（20）min。报道称影响营养摄入的主要问题为食欲、对食物不感兴趣和味觉变化。 不幸的是，非个性化的、“一刀切”的营养管理过程可能会影响ICU后期的营养充足程度。仅有的一项调查ICU后期营养影响过程的研究中，发现在9名转移出ICU到普通病房的患者中，有6例在没有评估营养摄入的情况下，根据医疗团队的建议摘除了胃管。早期拔除胃管可以提高患者的舒适度，许多术后方案也鼓励使用，但有可能对营养摄入产生负面影响。在与患者、治疗团队和营养师协商后，应逐个依照实际情况决定是否取出胃管。在其他可能的原因中，危重症疾病后期的营养不足可能导致严重的能量和蛋白质缺乏，这可以解释在急性早期和晚期提供干预的营养研究中观察到的长期结果缺乏益处。这是调查和提供初步见解的重要知识缺口；多中心随机对照试验正在进行中(ClinicalTrials. gov NCT03292237)。 最近的大规模试验结果强调，在异质性患者群体中，危重症疾病急性期的完全喂养并不比营养喂养有优势，甚至可能是有害的。目前尚不确定特具体的营养干预措施在疾病恢复阶段和在可能对营养干预措施反应不同的特定亚群体中产生了什么影响。营养输送对其他有临床结果的影响，如肌肉健康和身体功能，也没有得到充分的研究。我们推荐根据入院前的营养状况、疾病的严重程度和不同阶段量身定制营养处方。应特别注意在ICU内（或可能仍在ICU住院）超过一周的患者，持续监测营养输送情况，定期复查测量或估计营养需求。  原文链接 https://pubmed.ncbi.nlm./32019607/   |
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来自： 新用户60976047 > 《营养支持》
