危重症的营养治疗：一篇写给临床医生的综述文章

危重症的营养治疗：一篇写给临床医生的综述文章

联勤保障部队第九八〇医院重症医学科 韩雪伟 翻译 闫伟敏校对

重症行者翻译组

摘要：

危重症期间的营养治疗一直是最近研究的焦点，随着两项最新国际临床指南更新的发表，相关文章的发表数量迅速增加。然而，由于试验结果和指南建议往往相互矛盾，因此将证据转化为临床实践存在挑战性。本叙述性综述旨在对成人重症监护营养文献进行全面综合分析解释，特别关注持续存在的临床实践和新数据的差异，以帮助临床医生在危重症的不同阶段做出实用而又基于证据的营养管理决策。

背景介绍

近年来，随着发表的文献增加和两篇国际临床指南更新的发表，人们对营养疗法在危重症中的作用产生了浓厚的兴趣。然而，试验结果和指南仍有冲突，使得将试验证据应用到临床实践中具有挑战性。此外，越来越明显的是，在考虑个体对营养干预的反应时，危重症的阶段和个体因素（如身体成分）可能很重要。本叙述性综述旨在提供对成人重症监护营养文献的总结和解读，尤其关注于持续的临床差异和新数据的方面，以帮助临床医生对危重症期间的营养管理做出实用且基于证据的临床决策。

危重症的代谢反应和营养治疗的作用

人们认识到，'一刀切'和'一劳永逸'的营养方法不能充分解决危重疾病中发生的复杂代谢，激素和免疫方面的变化。临床医生必须了解这些过程及其对营养代谢的影响。1942年，Cuthbertson描述了急性疾病期间两个不同的代谢阶段 - '退潮'或早期休克阶段，然后是'流动'或分解代谢阶段[6]。简而言之，'退潮'期的特征是血流动力学不稳定和激素变化（包括胰岛素抵抗），以便优先考虑能量底物向重要组织的输送。与损伤前相比，这种生存机制导致内源性葡萄糖产生以及更低的能量消耗。'流动'阶段涉及组织（包括瘦肉组织）的分解，以提供基质来满足'战斗或逃跑'反应的即时需求，并降低出血和感染的风险。最近，第三个合成代谢恢复阶段已被描述。正是在这个恢复阶段，失去的组织可以重新合成，并且身体可能更有新陈代谢能力处理输送的营养物质。目前，没有已知的临床标志物可以确定个体何时从危重病的一个阶段转移到另一个阶段。为了达到本综述提供实践建议的目的，我们改编了2019年欧洲肠外和肠内营养学会（ESPEN）重症监护指南中的术语，以描述危重疾病的不同阶段：ICU 第 1-2 天（急性早期）、ICU 第 3-7 天（急性晚期）和 ICU 第 7 天之后（恢复阶段）。

虽然人们认为营养在疾病后期可能更有生理价值，因此更重要，但由于重症监护病房（ICU）的平均住院时间（LOS），大多数营养试验都是在疾病的急性期提供营养干预（无论预期的试验干预期如何）。传统上，人们认为在危重病的早期阶段积极营养可能会改善临床结果。然而，近期随机对照试验（RCTs）的证据并不支持这一点，认为早期给予营养没有益处或危害。对此的解释可能是因为在危重疾病期间提供了大量的能量，但是能量消耗减少，内源性产生增强。具体而言，成人危重症患者早期给予肠外营养结束肠内营养（EPaNIC）试验，在此项最大规模的危重症患者营养试验中观察到了其危害。一项纳入4640例符合接受EN治疗且包括ICU患者（n = 2818 （61%）心脏手术患者）在内的研究中，与ICU入院后48小时内开始PN相比，晚期PN（从ICU住院的第8天开始）使活着和更早离开ICU和医院的患者比例（风险比（HR）1.06;95%CI 1.00–1.13;两者均p = 0.04）增加[10]。晚期开始PN也导致感染性并发症（22.8% vs 26.2%，p = 0.008）、胆汁淤积、机械通气持续时间（MV）、肾脏替代治疗持续时间和医疗费用减少。最近，最大的肠内营养（EN）试验的结果，即强化与常规给予能量试验（TARGET）的方法，也支持与常规治疗相比，疾病早期增强能量输送并不会改善临床结局这一理论。这项针对3957名患者的务实的前瞻性RCT研究评估了与常规护理相比，增加能量输送（基于每天1ml/kg理想身高体重的预测性估计）的90天死亡率[8]。在为期6天的营养供应期间，干预组的能量供应高出50%（约30 kcal/kg理想体重/天）（与临床医生估计的能量目标相近），但并未影响死亡率或任何次要临床结局[8]。然而，必须指出的是，这项研究包括一个非常'普通'（或未经选择）的人群，可能会出现过度喂养。进一步的事后工作可以增加对这些结果的理解和临床意义。与常规护理相比，低热量（低能量和足够的蛋白质）和营养（低能量和蛋白质）喂养策略也缺乏益处，这也是在危重症早期和短期内提供的。这些试验的结果支持这样的假设：对于混合ICU患者，危重病急性早期和急性晚期的营养干预可能不会影响临床结果，而且可能对某些亚组造成伤害。因此，由于内源性葡萄糖的产生，这一时期的目标能量消耗应低于100%。目前尚不清楚营养干预持续更长时间，是否影响功能恢复和生活质量。

危重症营养治疗指南

目前有4个国际临床实践指南可用于为危重症患者的营养管理提供信息。表1总结了每项指南，并概述了主要建议及其支持证据的水平。

ABW调整体重 ASPEN/SCCM美国肠外和肠内营养学会/重症医学学会,E专家共识E能量消耗EM肠内营养ESCM洲重症医学学会,E5PEM欧洲肠外和肠内营养学会汇同接量热法BW理想体重PM肠外营养RCTs随机对照试验VO2氧气消耗vCO二氧化碳生产在血液动力学稳定但无法维持口服的病人中开始使用EN 补充PN当所有的营养需求无法通过EN来满足时例如由于不耐受,禁食)。加拿大临床实践指南,纳人的RCTs的倚程度。1级随机化是隐蔽的,结果判断是盲目的,并且进行了意向治疗分析。2级=如果1级特征中的任何一项没有得到满足 ESPEN的建议等级A=至少有一个高质量的荟萃分析、系统回顾或RCT;B=基于一组从良好的观察性研究中获得的证据;0=案例研究、专家意见或从高质量的统回顾或观察性研究中推断出的证据(建议是指“可争取的”而不是最佳实践。

危重症的能量需求

确定能量需求是危重症最重要的挑战之一，而且规定的目标可以指导营养供给。估计能量消耗的预测方程式是最常用的方法，因为它们易于应用，但与使用间接量热法测量的能量消耗相比，通常不准确。表2总结了为什么预测方程估计值与测量的能量消耗不同。主要是对于肥胖、病情严重、年龄较大以及营养不良的患者，准确率会降低。尽管存在这些缺陷，预测方程仍被广泛使用，并且在没有间接量热法的情况下被国际临床指南推荐。

通过VO2和VCO2估计能量消耗

由于使用预测方程持续存在不准确性，在间接量热法问世之前，人们在2019年ESPEN重症监护指南中推荐了其他方法（其中许多已经存在了一段时间）[2]。静息能量消耗（REE）可以通过呼吸机的VCO2（二氧化碳产生）和改写的Weir公式（REE = VCO2 ×8.19）或通过Fick方法使用肺动脉导管的VO2（氧气消耗）来估计。最近一项针对84名危重患者的研究报告称，与其他预测方程相比，VCO2方法估计的能量需求与测量的REE之间存在更高水平的一致性。这仍存在方法学上的局限性：假设正常呼吸商（RQ）是0.85，这是大多数营养产品的RQ（RQ = VCO2/VO2，通常根据碳水化合物、脂肪和蛋白质燃烧比例在0.67至1.2之间）。然而，在危重疾病中，RQ也可能受到内源性葡萄糖产生以及低通气和高通气期的影响，且可能在不同人群中存在波动。

测量危重病人的能量消耗-间接测热法

间接测热法允许通过呼吸机测量VO2和VCO2，在实施理想测试条件时，它是测量危重病人REE的金标准。欧洲（ESPEN）和美国（ASPEN/SCCM）临床实践指南都建议使用间接量热法来测量能量消耗（表 1）。尽管指南建议，但只有三个单中心随机对照试验调查了根据测量的能量消耗（通过间接量热法）提供能量和使用25kcal/kg/d估计值（标准护理）提供能量对临床结局的影响。第一项研究于2011年发表，纳入了130例患者，通过意向治疗（ITT）分析，观察到干预组住院死亡率（主要结局）有重新降低的趋势（n = 21/65，32.3%，vs 31/65，47.7%，p = 0.058）。然而，与标准治疗相比，干预组的机械通气（MV）感染性并发症（n = 37 vs 20，p = 0.05）、平均（±标准偏差）持续时间（16.1 ±14.7 vs 10.5 ±8.3 d，p = 0.03）和ICU住院时间（17.2 ±14.6 vs 11.7 ±8.4天，p = 0.04）均有所增加。在近期一项纳入203例患者且规模稍大的试验中，在ITT分析中，干预组和对照组的主要结果（6个月时自我报告的SF-36(生活质量量表)的身体成分汇总评分）没有差异（n = 199、分别为22.9 vs 23.0，p = 0.99），也没有观察到任何临床上重要的次要结果。然而，在一项事后分析中，观察到干预组ICU住院时间的中位数（四分位数间范围）更长（8（5-25）vs 7（4-12）天，p = 0.03）。最后，在一项试点研究（n = 40）中，从发病开始至ICU出院，在生物电阻抗相位角（与营养状况和预后相关）变化这一主要结果中，各组之间没有观察到统计学上的显着差异[26]。然而，在标准护理组中观察到平均相位角呈下降趋势（3.31±1.34°-2.95±1.15°，p= 0.077），与标准护理组相比，干预组的ICU住院时间明显缩短（13±8 vs 24±20天，p<0.05）。

在所有三项随机对照试验中，间接量热法都是可行的，当使用间接量热法代替固定能量处方时，能量目标更接近。在解释这些结果时必须注意方法学特征;所有研究都是非盲和单中心设计，可能不足以证明临床和功能恢复结局的真正差异。此外，这些研究旨在满足ICU入院早期100%的间接量热目标，最近的证据表明这是无益的，而且对高风险亚组的调查有限，其中间接量热法可能因喂养不足或过量（即肥胖）避免了伤害。尽管如此，这些研究并没有表明，在改善临床结果方面，用间接法量热法指导能量输送比使用预测方程更有优势。

对于能量消耗，是测量还是估算？

无论测量还是估算能量消耗，对于应该提供多少能量都没有达成共识。根据目前的证据，使用间接量热法的最大好处是能量处方合理化，并避免在危重疾病的不同阶段能量不足或过量。因此，作者认为，如果使用间接量热法，应主要用于临床医生担心能量需求过低或过高的患者（即肥胖和体重不足的个体）。使用时，临床医生应通过达到稳定的测试状态（定义为连续5分钟内VO2和VCO2的变化小于10%）来达到高质量的测试，进行测试时间≥30分钟，并至少每周重复一次（如果临床有指征，则更频繁）。

对于大多数临床医生来说，目前的实践将继续包括使用预测方程来估计能源量需求。临床医生必须意识到，使用预测方程准确估计能量消耗需要相当多的知识，包括对患者的潜在状况，改变疾病代谢反应的因素以及所用方程的局限性。同样重要的是要认识到，为满足测量或估计能量消耗提供的能量可能并不等同为改善结局而提供的能量。这在危重症的急性早期阶段尤其重要，其中内源性底物动员提供了很大一部分能量需求并发生胰岛素抵抗，因此，应以保守的能量目标为目标。应根据患者的临床状况和代谢阶段定期检查能量处方和能量输送（包括非营养来源，如右旋葡萄糖和丙泊酚），以防止严重的喂养不足或过量。

危重病中的蛋白质

在危重症等应激状态下，急性期蛋白质和参与免疫功能的蛋白质的合成增加，以促进恢复。为提供前体氨基酸辅助这一过程，骨骼肌快速严重缺失。尽管缺乏明确的证据，但临床指南建议蛋白质补给量在1.2至2g/kg/d之间（表1），基于假设像能量一样，充足的蛋白质供给会减轻骨骼肌萎缩并改善临床结果。ASPEN/SCCM指南还针对特定临床疾病（即烧伤、肥胖和多发性创伤）中更高的蛋白质供应提出了建议，这也是基于有限的、最初的观察数据和专家意见。临床指南蛋白质供给建议的差异反映了缺乏高质量的试验来研究蛋白质供应对临床结局的作用。

蛋白质供给和临床结局

在许多观察性研究中，较高的蛋白质供应与生存率的提高有关。相反，在一项小型观察性研究中，ICU入院期间较高的蛋白质供给量导致尿素产生增加，并且与肌肉萎缩增加有关。

在旨在比较危重疾病中高蛋白供给量与低蛋白供给量的随机对照试验中，增加蛋白剂量并未显示任何获益，但是这一结果并没有大量研究支持。一项最大的RCT（n=474）研究发现，与标准治疗相比，静脉注射高达100 g/d的蛋白质对肾功能不全的主要结局没有影响。一项较小的随机对照试验在控制能量摄入的情况下，比较了在10天内给予0.8g/kg（n = 60）或1.2g/kg（n = 59）剂量静脉注射蛋白质的情况。尽管手握力的主要结果没有差异，但接受较高蛋白质剂量的组在第7天疲劳较少，前臂厚度较高（使用超声）。然而，这些发现可能受到未经调整的混杂因素的影响，必须谨慎解释。蛋白质供给时间也可能影响临床结果。两项观察性研究报道，早期增加蛋白（第供给3-4天）可提高生存率。在最大的研究（n = 2253）中，早期蛋白质供给（>0.7 g/kg/d与≤0.7 g/kg/d）与生存率增加相关（调整后的HR 0.83，95% CI 0.71–0.97，p = 0.017）。与这些发现相反，在EPaNIC试验的一项事后二级分析中，ICU住院早期累积蛋白质剂量而非累积葡萄糖剂量与延迟ICU出院相关。此外，一项单中心回顾性队列研究（n = 455）显示，与总体高蛋白摄入患者相比，第3天前的低蛋白摄入（<0.8 g/kg/d）和第3天之后的高蛋白摄入（>0.8 g/kg/d）与较低的6个月死亡率相关（调整后的HR 0.609;95% CI 0.480–0.772，p <0.001）[42]。需要前瞻性的随机数据，告知危重症患者最合适的蛋白质摄入量和摄入时间。人们迫切需要有足够说服力的随机对照试验，来更好地了解蛋白质摄入量和摄入时间对危重症临床结果的影响。这种试验最好能控制能量供给，以确保能量在干预组和对照组之间保持一致。

在临床实践中，病人能获得多少能量和蛋白质？

临床医生应该考虑的最重要的信息之一是患者并没有获得合适的能量和蛋白质剂量。在最近一项纳入17，524例患者的回顾性观察性研究中，获得的平均±标准差能量和蛋白质分别为预期目标的56±30%和52±30%。这一点在不同的时期和地域都得到了证实。其原因是多因素的，包括因手术中断EN治疗、延迟营养开始时间以及胃肠道不耐受。

临床医生应该以什么能量和蛋白质为目标？

根据目前的证据，作者支持在危重症的急性期逐步进行营养疗法，能量和蛋白质目标见图1。对于有再喂养综合征'风险'的患者，缓慢引入营养治疗至关重要，并密切监测电解质并必要时予以补充。如果在开始营养治疗后的最初几天存在低磷血症（例如<0.65 mmol/l），则应限制能量供约50%的需求，持续2-3天的时间。

肠内营养 何时开始？

对机械通气的患者早期提供EN（在ICU入院后48小时内）是既定的治疗标准，并得到所有临床指南的支持。

如何实施EN？

在 ICU 中，最常见的提供 EN的方法是通过胃管，持续小时输注。然而，这种持续的营养供应并不是模拟正常的意愿摄入，而正常的自愿摄入通常以间断推注的方式出现，然后是禁食期。最近，有人提出推注（间歇性）喂养可能更具生理性，因此优于连续喂养。作为最近ESPEN指南的一部分，进行了一项系统评价，以调查推注EN是否比连续给予EN具有优势。纳入5项小型前瞻性研究和236例患者，与推注EN相比，持续输注的腹泻发生率显著减少（RR 0.42，95% CI 0.19–0.91，p = 0.03）。未观察到胃残余量、误吸率或肺炎的差异。还有人提出，与连续供给相比，通过推注供给EN时，肌肉蛋白合成可能会得到改善，并且II期多中心RCT最近完成了招募以研究该问题（ClinicalTrials.gov NCT02358512）。在ICU中从连续到推注供给EN是大多数国家重大的实践变化，这需要喂养方案的变化和对临床工作人员的广泛教育。由于相关的实践发生的变化相当大，在有确凿的证据支持一种给药方法优于另一种方法之前，临床医生继续通过连续输注来给予EN是合理的。

EN供给——一项持续的挑战

国际指南一致支持将EN递送至胃或小肠，而不是肠外营养（PN）。由于多年来持续且一致地建议满足能量需求，已经测试了许多'优化'EN供给更接近预测目标的策略，包括使用循证喂养方案、小肠喂养管、促动力药物以及增加可接受的胃残余量。表3总结了最大化EN供给的指南建议。尽管实施了此类干预措施，但这些试验观察到营养输送的适度或没有增加，而且没有一个试验显示出对临床结果有有益影响，可能与营养素的'供给'和'利用'之间的脱节有关。

肠外营养 何时开始？

当通过胃肠道输送营养物质是禁忌的或不足时，需要进行PN。当口服摄入或EN无法满足全部需求时，PN既可以作为完整的营养来源（全肠外PN），也可以作为额外的营养来源（补充PN）。最近的RCT证据表明，在现代ICU环境中，当两组提供的能量相当时，提供PN与EN的临床结果（包括死亡率和感染性并发症）没有差异。关于何时开始PN的指南建议不同，如表1所示。由于早期PN的潜在危害，作者认为，如果口服摄入或EN是禁忌，那么PN应仅在ICU第3天和第7天之间考虑，并且补充PN应根据个案情况考虑（图1）。

身体成分分析

体重和肌肉的测量对于评估营养状况和监测营养干预的有效性非常重要。然而，由于危重患者经历严重的体液转移，通过传统床边方法（例如主观体格评估、手臂中肌围）评估的测量体重和/或肌肉状况在该患者群体中可能不准确。表 4 总结了在 ICU 环境中评估肌肉状况的新兴工具：计算机断层扫描图像分析、生物阻抗分析和超声。目前，这些用于评估肌肉质量和质量的方法主要局限于研究。现在亟需需要评估哪些床边工具可以准确测量肌肉质量，并确定那些肌肉素质低于正常水平的个体，以及更好地了解肌肉健康变化的临床重要性以及与危重症中营养干预的关系。

危重患者亚群的营养管理

迄今为止进行的随机对照试验都集中在关键的实践问题，但包括不同的人群。尽管有几个病人亚组可能从营养干预中受益，但是由于前面讨论过的原因，这些研究并不能显示营养干预的临床益处。为了调查这些组，许多大型RCTs涉及预先计划的亚组分析（例如，根据不同的BMI类别对干预的反应）。但是，由于样本量可能很小，因此必须谨慎解释这些类型的分析的结果。此外，如果在亚组中观察到益处或危害，但总体试验结果表明没有差异，则必须考虑隐藏在多样化的人群中的另一个亚组可能经历了相反的效果。

营养不良

危重症患者营养不良的诊断具有挑战性。诊断工具，如广泛使用的主观全球评估（SGA）和最近全球营养不良领导力倡议（GLIM）建议中概述的标准，在很大程度上依赖于获得准确的人体测量数据、体重和饮食史以及肌肉质量的评估，所有这些都在ICU入院的急性早期阶段难以获得。因此，试图调查可能营养不良的患者对营养反应是否不同的RCT证据仅限于BMI类别或营养风险评分不同的患者的亚组分析。迄今为止，当这些亚组被提供或多或少的营养时，没有观察到任何益处，尽管所包括的人数通常很小。此外，BMI是营养不良的不良替代指标，常用的营养风险评分尚未得到充分验证，这限制了关于营养治疗如何影响这一脆弱亚组结果的结论[2]。尽管缺乏这方面的证据，但作者支持尽量减少营养不良的进展。在可能的情况下，临床医生应使用当地医院指南或最近的GLIM标准，结合临床判断来诊断营养不良。如图1所述，在严重营养不良的患者中，我们鼓励在急性早期阶段进行早期低剂量营养治疗，在急性晚期缓慢进展到目标量，同时仔细监测再喂养综合征。

肥胖

肥胖患者独特而复杂的护理需求（BMI≥30 kg/m2）在病情危重时会被放大，包括胰岛素抵抗和瘦肉质量损失的风险增加，以及常量营养素代谢的广泛差异，这使得营养管理变得复杂。目前，为危重肥胖患者提供营养的低质量证据非常有限，因此，最新的临床指南对能量和蛋白质目标量的建议不一致（表 1）。

在TARGET试验中，纳入了1423例肥胖危重患者，在ICU营养研究中，肥胖患者群体最多。虽然没有统计学意义，但肥胖亚组是唯一一个预先指定的亚组，其中点估计值位于能量供应更大的益处一侧[8]。这些结果需要在强大、有动力的和盲目的临床试验中进行正式评估;然而，他们强调，肥胖患者对营养供应的反应可能与非肥胖个体不同，并且迫切需要对这一患者群体进行进一步研究。

在没有明确证据证明其对功能恢复的影响的情况下，作者认为肥胖患者应像任何其他入院ICU患者一样进行管理。如果使用预测方程估计，则应在营养处方（而非实际体重）中使用调整体重的方法，并仔细监测供给情况，并知道大多数预测方程明显低估了该组的需求。一旦急性疾病解决，在恢复阶段考虑减肥方案可能是合适的。

未通气的危重患者

未插管的危重患者可能长期口服摄入不足。在一项前瞻性观察性研究中，对50例未接受任何EN或PN治疗的患者进行了气管插管后7 d的研究。整个人群在整整7天的平均每日能量和蛋白质摄入量均未超过每日需求的50%。为了预防营养不良，临床医生监测清醒患者的口服摄入量非常重要，作者支持ESPEN指南的建议，即所有在ICU停留>2天的患者，无论其通气状态如何，都应考虑医疗营养治疗。

出ICU后

现有的有限数据表明，ICU入院后的主要营养模式是通过口服途径，在此期间的营养摄入仍低于临床医生的建议。在来自2个中心的32例患者中，在ICU后阶段每周评估营养摄入3次。口服营养是最常见的营养治疗类型（55%的研究天数）。能量和蛋白质摄入量的中位数[四分位数范围]分别为79%[41-108%]和73%[44-98%];然而，根据所提供的营养治疗类型，观察到相当大的差异，在未接受额外口服营养补充剂的患者中，能量和蛋白质的提供最低（37%[21-66%]的目标能量和48%[13-63%]蛋白质）。另一项针对脑外伤患者的单中心研究显示，与在ICU相比，出ICU后摄入较差，与接受人工营养支持的患者相比，单独食用口服营养的患者营养缺乏明显更严重。尽管如此，营养师仅花费20%的时间管理接受口服营养治疗的患者，在ICU后病房平均每周看患者2.2（1.0）次，每次34（20）分钟。据报道，影响营养摄入的主要问题是食欲、对食物不感兴趣和味觉变化。

不幸的是，非个体化'一刀切'的营养管理模式可能会影响ICU后时期的营养充足性。在仅有的一项研究中，调查了ICU后期影响营养的过程，发现9名转诊到ICU后病房的患者中，有6名患者在医疗团队的建议下拔除了胃管，而没有评估营养摄入。早期拔除胃管可改善患者的舒适度，许多外科手术后的患者都鼓励这样做，但有可能对营养摄入产生负面影响。拔除胃管的决定应根据具体情况，并与患者、治疗团队和营养师协商后做出。除其他可能原因外，危重患者的营养不足可能导致明显的能量和蛋白质缺乏，并且可能解释了在营养研究中观察到的长期缺乏益处，这些研究在急性早期和晚期阶段提供了干预措施。这是一个重要的知识空白，需要调查和提供初步见解;多中心随机对照试验正在进行中（ClinicalTrials. gov NCT03292237）。

结论

近期大规模试验的结果强调，在不同患者群体中，危重病急性期的全食物喂养与营养喂养相比没有优势，并且可能有害。目前尚不清楚特定的营养干预措施在疾病的恢复阶段以及可能对营养干预措施做出不同反应的特定亚组中会产生什么影响。营养供给对其医院有意义的结果的影响（如肌肉健康和身体功能），也没有得到充分的研究。我们建议根据入院前的营养状况以及疾病的严重程度和阶段来制定营养处方。应特别注意在ICU中（或可能要停留）超过一周的患者，持续监测营养供应，定期审查测量或估计的营养需求。