大陷胸汤——医案5条

１０结胸证——钟一棠医案

　　郭某，男28岁，农民。寒热倦怠，前医以表解法不效，继用润下又不下，病势趋重，远道前来求治。至则发病已6日，头痛项微强，热甚气促，不咳，按脘腹痞满而痛，寸脉浮而关脉沉，舌苔黄糙，此为伤寒大结胸证，以仲景之法，当下之，拟大陷胸汤方。

　　生大黄18克，玄明粉12克，甘遂9克，粳米1撮。

　　患者借宿邻近客栈，服第1汁药后约4小时，得畅泻积粪。傍晚其家属前来，容貌喜悦曰：“是否继服2汁？余告以再服无害。”越二日已能行走。（钟一棠，钟纯泮先生诊余案录.浙江中医，1964，12：9）《经方临证集要》

按：此例据脘腹痞满而痛，寸浮关沉，苔黄糙等特征，诊为大结胸证，主以大陷胸汤，其应如响。本案妙处在于诸峻药中加粳米1味，这样，既能监制硝黄峻烈之性，保养胃气，又能使其逗留于胸膈脘腹之间逐水泻热，此非精研伤寒论者不能进行如此化裁。

论：本条医案，头痛项微强，也同大陷胸丸证。

１１结胸失治证——范中林医案

范某，女，22岁，农民。两岁时开始腹胀，其后发展到全身皆肿，肌肉变硬。下阴常流黄水，臭味异常。十多年来，病魔缠身，其父为之四处求医，未见显效。1969年8月，前来就诊：腹胀如鼓，胸胁满闷，皮色苍黄；全身肌肤胀硬。大便常秘结，所下如羊粪，已四日未行；下阴不断渗出臭黄水。舌质深红，苔黄燥，脉沉实有力。此为阳明腑证兼水热互结。法宜峻下热结，兼逐积水，以大承气并大陷胸汤加味主之：生大黄18g，厚朴30g，枳实30g，芒硝30g，甘遂1.5g（冲服），芜花1.5g（冲服），桑皮60go先服一剂，泻下燥屎十余枚，并臭秽黄水甚多，腹部硬胀消失大半。续服一剂，胸腹肿胀皆消，全身肌肤变软，下阴外渗之黄水亦止。因自觉病势顿减，加以客居成都，经济困难，遂停药回家。

不久邻友来告，已康复如常。1979年7月追访，病愈结婚，/并生一子。十年来身体一直很好。（《范中林六经辨证医案选》）

  原按：患者虽病程颇长，因正值青春，素体阳旺。胸腹胀满，皮色苍黄，大便秘结，舌红苔燥，脉沉实有力，显然属阳、属热、属里、属实，正所谓“大实有赢状”。再观之大便硬结如羊屎，几日未行，应为阳明腑实，溶满燥实俱备无疑。然此证又现全身肌肤肿胀，从心下连及少腹，胀满尤甚，同时下阴流黄水而恶臭，皆为热结水积之象，即燥热结胸之证。由此形成阳明腑实为主，太阳结胸相兼，邪实病深，错综复杂之局面。热结须峻下，积水宜攻逐，病重不可药轻。因此，大承气与大陷胸汇成一方，大剂猛攻之，取其斩关夺隘之力。

膨胀系内科之重证。论治之关键，首在辨其虚实。一般而言，膨胀初起，气实病实，宜峻剂攻逐；若久病脏气日虚，则不宜峻消其胀。本例患者，虽病久而形瘦弱，但邪实而阳旺，故不可按久病多虚之常规论治。

按：范中林为火神派名家，以擅用附子著称，然而对阳证、实证亦颇擅长，观本案阳明腑实为主，太阳结胸相兼，邪实病深，病重不可药轻，以大承气与大陷胸汇成一方，大剂猛攻之，颇显功底。

  原方中，系用甘遂15g（冲服），芜花15g（冲服），用量过重，疑为笔误，为安全起见，编者根据常规用量，改为甘遂1.5g（冲服），芜花1.5g（冲服），留待高明指正。《拍案称奇》

论：脉沉实有力，不是虚脉，就不是内伤虚证，这是外感，郁其里气之偏。全身浮肿，肌肉变硬，这是外感伤寒，表不解之象，肺郁内胀，则外形如浮肿，肺气不能下降，也不能外泄，此是肺胀虚肿之义。寒性收缩，肌寒不解，筋脉挛结，所以肌肉变硬，也就是伤寒体疼症的变象。皮色苍黄，汗内闭而经阳不解，所以湿热苍黄，沉实有力，此为阳明腑病之脉大，沉者近接胸，但本条结胸证不明显，阳明症明显。腹胀满痛者，此是燥屎急下之症，胸胁满闷者，此气上壅塞之象，大承气汤泻阳明胃肠，加上甘遂，连上焦胸膈壅塞，一块泻了。

１２结胸——范中林医案

钟某，男，45岁。有胃痛病史。月余前曾感受风寒，自觉身不适。面部及全身浮肿，皮肤明显变黄。胃脘及胸胁胀痛，大便秘结，曾按胃痛治疗，病势不减。1960年10月来诊：胸胁及胃脘疼痛，胸脘之间，触之微硬而痛甚，胸部如塞，呼吸不利，口渴不欲多饮，大便已三日未行。舌质红，苔白黄腻。此为太阳阳明证结胸，法宜泄热逐水，破结通腑，以大陷胸汤主之：大黄3g，芒硝3g，甘遂3g（冲服），一剂，日分三服，得快利，止后服。其二诊：服二次，得微利；三次后，得快利。胸胁及胃脘胀痛顿减，浮肿及余证明显好转。遂停服上方，少进清热、化湿之品，以善其后。约半月病愈。（《范中林六经辨证医案选》）《拍案称奇》

论：全身浮肿，皮肤变黄，此是外感，表久不解，转为结胸，胃也燥盛。大陷胸汤，泻之则已。

　　为什么老是有大陷胸证与阳明腑症并见。大陷汤且与大承气汤就一味甘遂的区别。这个从圆运动升降病来理解也可以。太阳表闭，则所有的气都不能降下。太阳在表，肺主皮毛，皮毛一闭，则太阳经气不降，阳明经气也不降，少阳甲木经气也不降，肺气也不降，太阳传经，二日阳明，经病不解，腑也燥热，则会有腑热燥屎，肺气不降，气不化津，则为痰水上停，肺，胃，胆，太阳，四气壅塞，还有痰涎火热，结于胸膈。而结胸与胃腑燥热，二气最为多见，故会有结胸证与承气证，此二证最为多见。俱因外寒之闭，所以仲圣专门有条提纲，来论证结胸与腑热，二气俱见时，以结胸为主。

１３大结胸——叶橘泉医案

　　曾治门人徐同江之姊，时适怀孕六月。却值夏令，食物不慎，一日忽发胸腹大痛，转辗床褥，呼号叫喊，烦躁不宁，发热口渴，大便不行，舌白厚腻，诸医均谓胎动攻冲，势必流产，议论纷纷，不敢处方。余诊得胸脘胀实，按之更痛，断为结胸，用大陷胸汤加柴、芩、知母等，众医互视以目，咸皆腹非，其夫亦持方不敢购药，徐生以侍诊之故，深信经方，力主购服。进药后大便畅下，酣然入睡（因已两昼夜不得安睡故）。醒后诸症悉退，以理中汤调治，二三日而痊。《叶橘泉经方临床之运用》

论：这个是结胸病，见病知源，此无外感，结胸从何而来。此就是食物寒凉，导致胃逆，肺逆则生痰，胆逆则痞结，胸膈壅塞，所以结胸。舌白厚腻，是气不化津，按之更痛，胆木痞结，此是结胸之症，大陷胸汤，水泻则病愈。

１４大陷胸病——邢锡波医案

　　康某，男，52岁，干部。患者身体素健，11月间，因患伤寒而发热恶寒，身痛体倦，虽服疏表发汗之剂，汗不出，而冷热不解。五六日胸部骤觉硬满疼痛，不任重按，口干苔腻，饮食减少，两脉弦滑，寸部尤甚。根据其发病过程和现有的症状，系属结胸证。因病情较轻，而拟小陷胸汤予之。连服2剂，病情不减，且胸部硬满更甚，按之如石硬，疼痛不能就枕，发热恶寒，呼吸困难，心中烦躁。凭脉审证，系典型的大陷胸汤证，遂以加味大陷胸汤予之。

　　辨证：表邪内陷，热与水结。治法：宣胸清热泻水。处方：瓜蒌仁24克（捣碎），大黄10克，芒硝10克，郁金10克，甘遂面1.5克（冲服）。

服药后，水泻7次，胸部硬满轻松，而呼吸亦觉通畅，饮食增加。因此药性烈，连服恐伤中气，遂嘱其服此药1剂后，继服疏胸和胃之剂，使胃气稍复，再以加味大陷胸汤予之，交替服用3次，而胸中硬满消失，疼痛亦较前顿减，呼吸自如，后以疏胸通络清热之剂，调理而愈。《邢锡波医案集》

论：本案外感，也没误下，也成结胸。从肺气内郁，津不雾化，胆胃俱逆，痰涎壅塞，结于胸膈理解。