第五十四方——瓜蒂散太阳百三十二 病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。诸亡血家，不可与。 瓜蒂一分（熬）（4克）赤小豆一分（4克） 上二味，各别捣筛，为散已，合治之。取一钱匕（1.5克），以香豉一合（计量不详），用热汤七合煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加；得快吐乃止。 病如桂枝汤证，但头不痛，项不强，寸脉微浮，其内则胸中痞硬，气上冲于咽喉，不得喘息，此为胸有寒痰，阻塞窍隧，故令肺气壅塞，不得布散也。法当吐之，宜瓜蒂散，香豉行其滞，小豆泻其湿，瓜蒂涌其寒痰。若诸亡血之家，血惯上逆，不可与也。 1 病如桂枝证者，是发热恶寒汗出之义。此病来路，或有两种情况，一是上条提纲，伤寒，汗吐下后，病如桂枝证；二就是外感而内郁，病如桂枝证。 头不痛，项不强，此是表证已解，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲胸，不得息，此为胸有寒也，当吐之。此是肺气不降，所以寸脉浮，气不化津，津停为寒饮也，木气不降，所以痞硬，寒饮阻格，肺气壅塞，不得布散，所以气上冲咽喉，而不得息也。瓜蒂散，吐去寒饮，则肺自敛降。 诸亡血家，不可与之，此为一定之理。亡血之家，气逆不降，而血离经外溢，误用瓜蒂吐之，则气逆而更亡血也。 2 重点，气上冲咽喉，就是此病欲吐之意，就是欲吐而不能吐，此是使用瓜蒂散的重要辨证依据。有欲吐不能吐者，也就是《内经》之论，高而越之，吐之治法。气上冲咽喉，也是瓜蒂散与十枣汤辨证的重要差别。气上冲咽喉，不要理解为病理，而是症状，正是此欲吐不能，所以用药，吐而越之。本条提纲的核心心就是气上冲咽喉这句话，抓主了气上冲咽喉这个症，就抓主了辨证重点和用药重点。 3 本条胸中痞硬，也是胃中虚，客气上逆，故使痞硬，不是结热之痞，所以不是泻心，而是吐浊。 厥阴十六 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。 病人手足厥冷，而脉乍紧者，或觉邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，此其病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。盖胃气下行，浊阴敛降，则心胸清旷而不满结。此缘胃气上逆，浊阴不降，故心下胀满，饥不能食。胃口痞塞，肺气郁遏，淫生痰涎，阻隔窍隧，阳气不能四达，故手足厥冷。脉候乍紧，脉法所谓支饮急弦也。吐之宿物尽去，清气流通，则诸证悉瘳矣。 1 伤寒一二日，以至四五日而厥者，后必发热，厥热往复，厥多而热少，厥时则寒盛，气逆不降，津液不化，则停为寒痰，气不四达，故手足厥冷，脉乍紧者，此是支饮弦急之象。寒饮壅塞，肺气不得布息，则心下满烦，饥不能食。病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。 可吐一 病人手足厥冷，脉乍结，以客气在胸中，心下满而烦，欲食不能食者，病在胸中，当吐之。 手足厥冷，脉乍结代，此以下焦浊气，客居胸中，心下胀满而烦生。欲食不能食者，病在胸中，阻碍气道故也。此当吐之。 可吐二 病胸上诸实，胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，下利日十余行，其脉反迟，寸口脉微涩，此可吐之，吐之利即止。 胸上诸实者，内有败浊之物，非无形之空气也。败浊阻碍，肺气壅塞，故胸中郁郁而痛，不能下食，浊气冲突，欲使人按之。按之壅遏肺气，津液上涌，故反有涎唾。浊阴上逆，则清阳下陷，故下利日十余行。阴盛于下，故脉反迟。浊物填塞，清气阻滞，故脉涩见于寸口。此可吐之，吐之则败浊去而清阳升，利即止也。 可吐三 宿食在上脘，当吐之。 食消则在下脘，不能吐也，未消而在上脘，法当吐之。 1 中毒事件两例：一，新医学杂志1976年12期报道：崔某，女，32岁，患神经官能症3年，用民间偏方干瓜蒂约50克，以水煎药约半碗，服下后呕吐不止，后继吐血水，当日午后一时急入院，抢救无效，夜里零晨10分死亡。 二，陕西中医函授1992年5月报道：马某，男，16岁，因患癫痫多年，久治无效，遂找某医用崔吐法治之，于当日下午16时服瓜蒂细粉1克，以温水送服。药后半小时未见呕吐反应，遂再服0.5克，服后约10分钟，即出现严重的脘腹疼痛和剧烈的恶心呕吐，呕吐物为咖啡色液体，内含食物残渣约500毫升，继之呕出鲜血数次，每次约100毫升，半小时后脐腹绞痛，大便呈稀水样，数次，随即也转为鲜血样，先后便出四次，均为少量血液，于18时急来本院就诊。 查体：急性重病容，神清，精神萎靡，呈脱水貌，血压5.32/2.66KPa（40/20毫米汞柱），心肺（一），腹软，全腹广泛性压痛，肝脾未触及。急行常规洗胃，插管过程中又因恶心呕出鲜血少量，故改为口服清水洗胃，同时急给补液、升压、输血、止血、抗感染等对症处理，经综合治疗，吐泻停止，再未出血，经10多小时的抢救，血压回升到正常，腹痛等症状消失，精神好转，三日后大便一次，隐血试验转阴，能进少量饮食，于2月14日出院调治。 论：第一例中毒死亡，因为是剂量太大。《伤寒》瓜蒂散，是瓜蒂与小豆合用1.5克。本案一次用了50克的量，如此之大剂量，人不能受，吐而败中，中败人亡。 第二个病例，抢救过来了，也是很危险的，此是虚而实治，是虚其虚之误。首先癫痫病，属于阴盛之病，区别于痰实之厥，痰厥之病，适用瓜蒂，吐之则愈，而阴盛癫痫，脾胃虚寒，升降不利，再用瓜蒂，则是为虚其虚，所以脾陷木贼则腹痛不止，胃逆胆贼则呕吐不止，升降倒行而益其逆。 瓜蒂散医案，治好的所谓的癫痫病，多属痰厥，肺气失敛厥阳独行于上。区别于阴盛的癫痫，也就是《难经》重阴者癫。 2胸中痰痞——门德纯医案张某，女，32岁，自觉胸中满闷不舒，头昏目眩。心烦不安。同时欲呕则呕，脉滑疾，舌苔厚斯。此痰阻胸中，投以甜瓜蒂3克、赤小豆2克、郁金3克、栀于3克，捣为细末冲服，得吐后。诸症自除。《名方广用》 论：本案的服用方法，简单易操作，捣成细末就行。 3痰饮——李士材医案秦某，素有痰饮，每岁必四五发，发则呕吐不食。李士材认为此病久结成窠囊，非大涌之弗愈也。须先补中益气，十日后，以瓜蒂散频投，涌为赤豆沙者数升，已而复得水晶色者升许。如是者七补之，七涌之，百日而窠囊始尽，专服六君子汤、八味丸，经年不辍。（《古今医案按》）《万生友伤寒医案选》
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