今天何为“脏”与“腑”作者：顔文强 作者简介 一、“脏”与“腑”何为贵我们知道，“脏”是“臓”的简体写法。据山东中医药大学张效霞先生考证，“臓”与“腑”字大约是魏晋南北朝之后的医学专业用语。二字均带“月”字旁表肉体，直接体现了医学的特征。在魏晋以前“臓腑”写作“藏府”。其中“藏”字古写作“臧”，颜师古在注释《汉书》中指出：“古书怀藏之字，本写作臧。《汉书》例为臧耳。”后来加上草字头，写作“”，突出隐藏不现的本义。其引申出来的用法主要有二：一是读作cáng，作动词用，义为储藏保存。《史记·太史公自序》曰：“夫春生、夏长、秋收、冬藏，此天道之大经也，弗顺则无以为天下纲纪。”二是读作zàng，作为名词使用，义为储存珍贵之物的场所。如《史记·老子韩非列传》记载：“老子者……周守藏室之史也。”即是说老子是周朝管理收藏典籍宝库的职官。《礼记·中庸》则有“今夫山，一卷石之多，及其广大，草木生之，禽兽居之，宝藏兴焉”的记载。这里的“宝藏”主要指地下珍贵的自然资源。可见，“藏”作为名词用，已含有“珍贵之物”的意蕴。汉代还设有还设有掌金银财货的“中藏府”机构。与“藏”一样，“府”字本义也是指存物之所。《说文解字》释曰：“府，文书臧（藏）也。”如《史记·项羽本纪》曰：“籍吏民，封府库，而待将军。”这里的“府库”即是指储存文书或财物的场所。后来“府”引申为行政中心，如《周礼·天官·大宰》曰：“大宰之职，掌建邦之六典……以经邦国，以治官府，以纪万民。” 张效霞先生在《脏腑真原》一书中指出：“藏、府二字之本义虽都是指仓库而言，但所藏之物的性质却不相同。”的确如此，“藏”与“府”均有存物之所的本义，但是如果要进一步区分，可以看出它们所存之物的性质也有着明显不同。司马迁在《史记·龟策列传》中指出：“至周室之卜官，常宝藏蓍龟。”“蓍龟”是指蓍草与灵龟甲壳，是西周及上古时代用于卜筮之用的预测工具。这里用“宝藏”的“藏”字读cáng，是珍藏之意。由于卜筮目的是求得神灵指示，以决定氏族或国家大事的行动。可见，蓍龟在先民心中的分量之重，故要特别珍藏，不轻易外现。段玉裁《说文解字注》云：“凡物善者，必隐于内也。”张宇鹏先生指出：“'藏’偏重于储藏珍贵物品，'府’则用于存放较大量的经常流通的一般性物品。”所以与“府”字相比，“藏”字体现的所存之物更为珍贵，于是就有“宝藏（zàng）”“府库”“仓库”词的惯用法。“宝”繁体为“寶”，指难得的珠贝玉石等宝物。《说文解字》解释说：“宝，珍也。” “珍”字点明了人们对奇缺之物惜爱的心境。所以“宝”与“藏”连用的“宝藏”（读zàng）就直接用作名词，用于表示十分珍贵之物，而不表示场所了。除了前面提到的《礼记》有使用“宝藏”一词， 汉经学家郑玄对《周礼·地官·乡大夫》“登于天府”有注曰：“天府，掌祖庙之宝藏者。”而“库”字篆书写作“”，从“广”表大型建筑，从“车”表车马。《说文解字》释曰：“库，兵车臧（藏）也。”即是说，“库”是用于停放兵车战甲的地方。因而，“府”与“库”连用的“府库”主要是用于储存财物、车甲的场所。如《孟子·梁惠王下》曰：“君之仓廪实，府库充。”《礼记·月令》：“开府库，出币帛。”而“仓”繁体写作“倉”。《说文解字》释曰：“谷藏也。仓黄取而藏之，故谓之仓。从食省，口象仓形。”这就是说，“仓”是存放谷物粮食的地方。“仓”“库”连用的“仓库”后来还进一步泛化，用以指可以停放、贮存较大物品的地方。显然，“宝藏”比“府库”“仓库”更加突显出储存之物的珍贵。用简图表示三者所存之物的贵重程度大致是： 宝藏 > 府库 >仓库（“>”表示“珍贵于”） 从上可见，由于“脏”与“腑”的演变经历了：臧Þ藏Þ臓Þ脏、府Þ腑，所以现在“脏腑”一词的演变过程为： 臧府（汉以前）⇒ 藏府（汉代）⇒ 臓腑（魏晋以后）⇒ 脏腑（建国后） 从“藏府”转变为医学领域专用的“臓腑”一词自然保留了“臓（藏）”比“腑（府）”所存之物更为珍贵的性质。《灵枢·本脏》云：“五藏者，所以藏精、神、血、气、魂、魄者也；六腑者，所以化水谷而行津液者也。”明代医家李梴在《医学入门·脏腑·脏腑总论》中指出：“脏（藏）者，藏乎也，藏诸神而精气流通也；腑者，府库也，出纳转输之谓也。脏腑，兄弟也，同气而异形耳。”《难经·三十五难》记载说：“大肠、小肠、胃与膀胱，皆受不净，其意何也？然：诸腑者，谓是非也。经言：小肠者，受盛之腑也；大肠者，传泻行道之腑也；胆者，清净之腑也；胃者，水谷之腑也；膀胱者，津液之腑也。”可见，除了“胆腑”之外，其他“五腑”“皆受不净”。所谓“皆受不净”是指直接与水谷接触，为“是非”之“腑”，有精华（是），也有糟粕（非）。《素问·五脏别论》也说：“五脏者，藏精气而不写（即'泻’——笔者注）也……六腑者，传化物而不藏。”就是说，“脏”贮存“精气”，“腑”贮存与传送水谷。这里需要留意的是，人体维持生命所需要的“精气”是由先天一炁所发用的元精、元气、元神转化为后天的精气神（本书前文第一章已全面探讨）和水谷之物以及肺部呼吸之气、皮肤和自然界交换的天地清气等几部分构成。后天水谷之物的化生之所是在“腑”中。而“精气”与“水谷之物”最大的区别标准就是能量的纯度不同。水谷之物尽管是精气的来源之一，但含有不能为人体直接可利用的糟粕，这就需要通过“腑”的消化、吸收、转化和运送以及把不能利用的糟粕排出体外。而“精气”却是维系人体生命的能量，精纯无杂。当然，这里是以人体是否可以直接吸收利用为标准，至于饮食中含有有害物质被人体吸收而带来伤害，则是另外一层面的事。所以，“臓”与“腑”的最显著的区别就是： “臓”不与水谷之物直接接触，“腑”与水谷之物直接接触。 这就是把肝、心、脾、肺、肾命名为“臓”而不名为“腑”、把小肠、胃、大肠、膀胱、三焦命名为“腑”而不名为“臓”的根本原因所在。因此，“五脏”比“六腑”对人体生命更为重要也就不言而明了。如《素问·诊要经终论》云：“凡刺胸腹者，必避五脏。”这就明确指出针刺部位避开的是“脏” 而不是“腑”，也足以说明“脏”比“腑”的珍贵性。清代医家冯兆张在其《冯氏锦囊秘录·脏腑心肾贵贱论》有一形象的比喻：“以脏腑统而言之，则脏如一家中之上人也。各藏其神、魂、意、魄、志，为神明之脏，以运用于上，传注于下，此所谓劳其心者也。腑如一家之中奴婢，块然无知者也，承接上令，各司乃职，溲便糟粕，传运其间，此所谓劳其力者也。劳力者，但劳其形骸，而不耗其神气。”将“脏”比喻为“上人”和“劳心者”、“腑”比喻为“奴婢”和“劳力者”尽管不是很恰当，但却客观地传达出“脏”比“腑”珍贵的信息。当然，这都是相对而言，“脏”和“腑”对人体生命都很重要。但“脏”与“腑”职能重要性的高低区分却具有很重要的临床医疗指导价值，而这也是祖国传统医学常以“脏”统“腑”、言“脏”就常包含“腑”的原因所在。 二、“脏有五”“腑有六”其数目依何而定“五脏六腑”是我们常说的中医术语。然而，在早期脏腑的数目却有多种说法。 庄子在《庄子·齐物论》中有曰：“百骸、九窍、六脏，赅而存焉，吾谁与为亲？”提到“六脏”，但未指出是哪六脏。《素问·阴阳应象大论》曰：“惟贤人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五藏。天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”这里尽管没有“六脏”的提法，但却把“嗌”与肝、心、脾、肺、肾“五脏”并举，含有其也是“脏”的内涵。此处“嗌”是咽喉的意思。另外，《素问·诊要经终论》篇也论述说：“正月二月，天气始方，地气始发，人气在肝。三月四月，天气正方，地气定发，人气在脾。五月六月天气盛，地气高，人气在头。七月八月阴气始杀，人气在肺。九月十月阴气始冰，地气始闭，人气在心。十一月十二月冰复，地气合，人气在肾。”此处把“头”与肝心脾肺肾五脏相并列。在《难经·三十九难》则有“六脏”的明确提法：“曰：经言腑有五，脏有六者，何也？然：六腑者，正有五腑也。五脏亦有六脏者，谓肾有两脏也。其左为肾，右为命门。命门者，谓精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通，故言脏有六也。”这里把肾脏分为左肾和命门两脏，加上通常的“五脏”就有“六脏”。《周礼·天官冢宰下·疾医》则有“九脏”的记载：“以五味、五谷、五药养其病。以五气、五声、五色眡（即'视’的异体字——笔者注）其死生。两之以九窍之变，参之以九脏之动。”对于九脏的具体构成，郑玄曰：“正脏五，又有胃、膀胱、大肠、小肠。”显然，胃、膀胱、大肠和小肠是属于“腑”而不是“脏”，但这里却称“脏”，原因何在？笔者认为，那是因为“脏”“腑”都是人体内的器官组织，都有存储的功能，只是所存之物不同而已。在西汉前期及汉之前，医学理论尚未系统化、规范化，“脏”与“腑”的职能尚未严格区分。这不仅表现在非医学文献中，即使是医学著作《黄帝内经》也不例外。由于《黄帝内经》非一人一时所作，具有论文汇编的性质，故而略显庞杂，有些地方甚至前后矛盾。多种脏腑数目的记载就是最为明显的例证。但我们不能以这些少数缺点否定《黄帝内经》的巨大价值。因为其作为祖国医学理论的奠基之作，不仅仅代表了汉及汉以前中医学发展的最高水平，更在于其在整体上甚为准确地描绘出人体生命内部的规律，为养生和医疗实践指明了方向。而脏腑数目不一的记载，不仅为我们保存了早期医学发展的面貌，而且更能为我们理解为何《黄帝内经》最终以“五脏六腑”为主调奠定后世医学发展总框架提供较大助益。 现在我们来看《素问·六节藏象论》中“九脏”的说法：“九野分九脏，故形脏四、神脏五，合为九脏以应之也。”文中“五神脏”当指肝心脾肺肾。关于“四形脏”，医家注释不一。杨上善注：“头角一，口齿二，耳目三，胸中四，并有其形，各藏其气，故曰形脏（藏），并五神脏（藏），合为九脏（藏），以为九野也。”明代医家张志聪却有不同说法：“形脏者，藏有形之物也。神脏者，藏五脏之神也。藏有形之物者，胃与大肠、小肠、膀胱也。”另外，还有“十一脏”的说法，《素问·六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之变也……肺者，气之本，魄之处也……肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……肝者，罢极之本，魂之居也……脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器……凡十一脏，取决于胆也。”此处将心、肺、肾、肝以及脾、胃、小肠、大肠、三焦、膀胱合并称为“十一脏”。这里有一个细节需要注意：这里是将脾与胃、大肠、小肠、三焦、膀胱并举为“仓廪之本”，而不是与肝心肺肾四脏合并而论。细究其原因大致有三：一、从五脏对于人体生命的功能发挥来看，肝、心、肺、肾居于四维，分别对应木、火、金、水。脾五行属土居中宫，具有特殊性；二、脾脏是将胃部吸收的水谷之精气输送到全身的中转站，且与胃腑仅一膜相隔，与胃关系密切；三、脾与胃、大肠、小肠、三焦、膀胱统称为“仓廪之本”，是“营之居”。“仓廪”一词出自《管子》：“仓廪实则知礼节，衣食足则知荣辱。”“仓”我们前面已分析，义是指存放谷物粮食的地方。“廪”本字是“禀”，甲骨文写作：“” 是为象形字，从“”表茅草屋顶，从“”表两土墩。其本义是为收粮食在田间临时搭建的土墙草屋。篆书变为为“”。后来还加上“广’和“禾”演变成“ ”，以突出其建筑的储存用途。《说文解字》释曰：“，谷所振入。宗庙秶盛，仓黄而取之，故谓之。从入，从回，象屋形，中有户牖。”意思是，宗庙祭祀庆祝丰收，谷物成熟脱粒后所存放用的米仓。杨倞在注释《荀子·富国》的“故田野县鄙者，财之本也；垣窌仓廪者，财之末也” 一句时说：“谷藏曰仓，米藏曰廪。”可谓精准。《素问·六节藏象论》将脾与胃、大肠、小肠和三焦、膀胱都称为“仓廪之本”，显然是将其为消化与排泄系统来言，因为六者是“营之居”，营养精气的来源，故“名曰器”，即消化排泄的器官。由于“脾脏”的运送之职与胃、大肠、小肠、三焦、膀胱诸“腑”的“传化物”之功相类似，均是“劳其力”而非“劳其心”，所以相提并论也在情理之中了。 此外，在《素问·灵兰秘典论》中还有“十二脏”的说法：“黄帝问曰：愿闻十二藏之相使，贵贱何如？岐伯对曰：悉乎哉问也！请遂言之。心者，君主之官也……肺者，相傅之官……肝者，将军之官……胆者，中正之官……膻中者，臣使之官……脾胃者，仓廪之官……大肠者，传道之官……小肠者，受盛之官……肾者，作强之官……三焦者，决渎之官……膀胱者，州都之官……凡此十二官者，不得相失也。”这里再一次把脾胃合并，称为“仓廪之官”，而后增加一个位于胸腔的“膻中”，再和剩下的十个脏腑一起共计为“十二脏”。显而易见，“脏”是作为贮存之所的含义使用，并未严格分区其所存之物的性质，自然也就没有单独划出“腑”了。此处关于“膻中”有必要详细探讨。王冰注曰：“膻中者，在胸中两乳间，为气之海。”张志聪注曰：“膻中者，心主之宫城。心主包络，位居膻中，而代君行令，故为臣使之官。”张介宾注曰：“膻中在上焦，亦名上气海，为宗气所积之处，主奉行君相之令而布施气化，故为臣使之官。”三处引文，均详细指明“膻中”的位置，即位于胸中，并将其解释为“（上）气海”，针灸学还将此处命名为“膻中穴”。此时引出一个问题：作为“心主宫城”的膻中显然是位于心脏外部。然而，众所周知的是，心包络也是位于心脏外部，也具有代君行令、保护心脏之功。那么，二者是否同一物？对此，日本著名汉医学家多纪元简曾对此仔细考辨：“李、高及汪昂但云：膻中即心包络。非！盖二者虽在上焦，膻中则无形之宗气，心包络则包心之血络，岂可概而为一乎？薛雪云：膻中，亦名上气海，为宗气所积之处。心包络，包为膜，心君之宫室；络为膜外治巷术，心君之城府也。一为密勿之地，一是畿甸之地，臣使之义着焉。膻中者，宫室外之城府也。此说近是。”这里把“膻中”比作“宫室外城府”，为“无形宗气”所积之处；“心包络”则是心君之“宫室”和“城府”，是为有形的“血络”。可见，心包络比膻中更靠近心脏一些，用简图表示为：心脏Þ心包络Þ膻中。《灵兰秘典论》称“膻中”“喜乐出焉”，是因为“膻中”“宗气”有“布施气化”之功。另外，上面几处引文提到的“上焦”，是属于“三焦”范畴，具体内涵详见后文“三焦究竟为何物”部分的阐述。 从上可见，“脏”有“六脏”“九脏”“十一脏”“十二脏”等多种说法。同样，“腑”也有“五腑”“七腑”的不同说法。《素问·脉要精微论》曰：“夫五藏者，身之强也。头者，精明之府……背者，胸中之府……腰者，肾之府……膝者，筋之府……骨者，髓之府……”此处不仅将头、背、腰、膝、骨列为“五腑”，而且直接称为“五脏”，乃是基于魏晋以前“府”通“腑”，“藏”通“臓”，二者均为存物之所，没有严格区分的缘故。而《难经·三十九难》则将“三焦”排在“六腑”之外，称为“五腑”：“腑有五者，何也？然：五脏各一腑，三焦亦是一腑，然不属于五脏，故言腑有五焉。”另外，在《素问·示从容论》还有“七腑”的内容：“五脏六腑，胆、胃、大小肠、脾、胞、膀胱，脑、髓、涕、唾，哭泣悲哀，水所从行，此皆人之所生。”文中虽仅提到“六腑”的称谓，但却把“胞”和胆、胃、大小肠、脾、膀胱相并举，所以实际上有“七腑”。值得一提的是，中医学中的“胞”实际上是为贮存尿液的器官，相当于西医学讲的“膀胱”，而“膀胱”是指储存津液的器官。 “胞”位于“膀胱”之内。对此，张效霞先生曾进行过详细考证和辨析，指出说：“膀胱与胞是两个脏器，膀胱贮存津液，胞贮存尿液。”但二者“紧密相连”。 从上可见，“脏”“腑”不仅数目说法不一、而且其所指的内涵也不尽相同。但“五脏六腑”的说法却是整部《黄帝内经》脏腑数目论的主调。《素问·五脏生成论》曰：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。肺之合皮也，其荣毛也，其主心也。肝之合筋也，其荣爪也，其主肺也。脾之合肉也，其荣唇也，其主肝也。肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”在《素问·金匮真言论》还有“五脏”应四时、五方论述：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝……其应四时，上为岁星……南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心……其应四时，上为荧惑星……中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾……其应四时，上为镇星……西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺……其应四时，上为太白星……北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾……其应四时，上为辰星……”文中的岁星、荧惑星、镇星、太白星、辰星即是木火土金水五星，分别对应春、夏、长夏、秋、冬。《阴阳应象大论》则详细地把五方与五脏、五行、五色、五体、五味等分别一一对应，十分规整： 东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。其在天为玄，在人为道，在地为化。化生五味，道生智，玄生神，神在天为风，在地为木，在体为筋，在藏为肝。在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握，在窍为目，在味为酸，在志为怒。怒伤肝，悲胜怒；风伤筋，燥胜风；酸伤筋，辛胜酸。 南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天为热，在地为火，在体为脉，在藏为心，在色为赤，在音为征，在声为笑，在变动为忧，在窍为舌，在味为苦，在志为喜。喜伤心，恐胜喜；热伤气，寒胜热；苦伤气，咸胜苦。 中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在藏为脾，在色为黄，在音为宫，在声为歌，在变动为哕，在窍为口，在味为甘，在志为思。思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿；甘伤肉，酸胜甘。 西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肺主鼻。其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在藏为肺，在色为白，在音为商，在声为哭，在变动为咳，在窍为鼻，在味为辛，在志为忧。忧伤肺，喜胜忧；热伤皮毛，寒胜热；辛伤皮毛，苦胜辛。 北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳。其在天为寒，在地为水，在体为骨，在藏为肾，在色为黑，在音为羽，在声为呻，在变动为栗，在窍为耳，在味为咸，在志为恐。恐伤肾，思胜恐；寒伤血，燥胜寒；咸伤血，甘胜咸。 可见，在《阴阳应象大论》中“五脏”定为肝、心、脾、肺、肾的模式不仅定型而且已成系统，发挥着指导临床医疗实践的价值。《金匮真言论》还进一步把“五脏”与“六腑”并论，并且直截了当地指出：“肝、心、脾、肺、肾五藏皆为阴，胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳。”这里清晰地指出，“五脏”是指肝、心、脾、肺、肾，“六腑”是指胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，不含其他。经张效霞先生统计，“'五脏六腑’四字连称，在今本《内经》中凡52见。在《素问》中计有13篇……；在《灵枢》中计有23篇……'五脏六腑’四字本来是一个极为普通的联合词组，但出现频率却如此之高，而且分布亦相当广泛，说明在《内经》中'五脏六腑’作为脏腑组成系统之称谓，已具有概念化的意义，占有主导地位。不仅如此，在《汉书·艺文志》'经方’类所载书目中有《五脏六腑痹十二病方》三十卷、《五脏六腑疝十六病》四十卷、《五脏六腑瘅十二病方》四十卷，也说明'五脏六腑’在汉代已经成为脏腑系统称谓的通行说法。” 那么，我们不禁要问，'五脏六腑’为何可以成为“脏腑系统称谓的通行说法”并奠定两千年来脏腑学说的总框架？其原因到底是什么？仔细思之，其原因大致有二： 一是，脏腑的位置。《灵枢·师传》曰：“身形支节者，藏腑之盖也。”《灵枢·胀论》也曰：“藏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，各有次舍，异名而同处，一域之中，其气各异……夫胸腹，藏腑之郭也。”这就是说，“脏腑”是位于人的胸腹体腔之内，“盖”点明了外观无法直接明见的特点。“脏腑”隐藏于胸腹腔内，不仅表明了其对生命的重要性，而且还可以此为标准，把不在“胸胁腹里之内”的其他器官组织排除“脏腑”之外，如上面提到的头、嗌（咽喉）、膻中、背、腰、膝、骨等不在“胸胁腹里之内”，自然不是“脏腑”。 二是，天人相应的思维。从本书前文第一章的论述，我们知道，先天一炁既是化生天地万物的直接本源，也是人与自然沟通的中介。而这“人与天地相参”的思维在汉代已成共识，医学理论也不例外。“脏有五”和“腑有六”即是以此为根据得出来的。“天六地五”一词最早出自《国语·周语》：“天六地五，数之常也。经之以天，纬之以地，经纬不爽，文之象也。”“不爽”即没有差错之意。韦昭注：“天有六气谓阴、阳、风、雨、晦、明也；地有五行，金、木、水、火、土也。”先秦名医医和也指出：“天有六气，降生五味，发为五色，征为五声，淫生六疾。”可见，早在春秋战国时期古代先哲已将从“观天文”得到的自然规律推及应用到“化人文”的医学领域了。到了《汉书·律历志第一上》则载：“《传》曰：天六地五，数之常也。天有六气，降生五味。夫五六者，天地之中合，而民所受以生也。故日有六甲，辰有五子，十一而天地之道毕，言终而复始。”由于气为阳故应天，味为阴故应地。由于“五”“六”居天地生成数一至十的中间两个自然数，五六相合故谓“天地之中合”。此时我们还需要问一个问题：“天六地五”的模型思维在先秦时期初具雏形，在汉代成熟完备，但实际上“天有六气”“地有五行、五味”的本质都是先天一炁转化的后天气运行的不同排列状态，为何将“天气”定为“六（种状态）”、地气”定为“五（种状态）”？难道仅是因为五、六是天地天地生成数一至十的中间两数，所以特地将二数抽出单独组合而成“天六地五”思维模型的。笔者感觉这只是其中一个原因，应该还有更深层次的原因，至于何原因，笔者一直未找到答案，敬请专家指教。不过，最迟到汉代，“天六地五”思维模型在医学上的应用已成定势。《素问·天元纪大论》道：“天以六为节，地以五为制。周天气者，六天以六为节，地以五为制。周天气者，六朞为一备；终地纪者，五岁为一周。”《素问·至真要大论》：“黄帝问曰：五气交合，盈虚更作，余知之矣。六气分治，司天地者，其至何如？岐伯再拜对曰：明乎哉问也！天地之大纪，人神之通应也。”由于“五六”是“天地之大纪”具有“人神通应”之功，所以能成为“数之常”。 为了后文便于展开论述，此时还有一个问题需要先解决：即为何脏属阴、腑属阳？《素问·金匮真言论》只是给出结论：“言人身之藏腑中阴阳，则藏者为阴，腑者为阳。”对于其原因，有人认为，那是因为脏腑互为表里。此言不对，因为脏腑均位于胸腹腔之内，单从解剖位置来看，根本无法硬性地区分出内外。可以说，“脏腑互为表里”乃是在脏为阴、腑为阳观念确定之后才有的提法，其本义乃是要表明“腑”与从体外进来的水谷直接接触，经过转化吸收后为“脏”提供精气能量。从这一角度来看，“脏”显得更靠近里面，故称“脏里、腑表”。杨上善注云：“就身之中，五脏（藏）藏于精神为阴，六腑贮于水谷为阳。”这就是说，是根据二者的功能特征来区分：以静为主，故为阴；“腑”传化物，以动为主，故为阳。 然而，擅长医籍考证的张效霞先生却推翻了这一观点，他认为：五脏“藏精气而不泄”、六腑“传化物而不藏”是在“已然确立五脏为阴、六腑属阳这一观念之后，参以'阴静阳躁’、'阳杀阴藏’、'阳化气，阴成形’而得出的。如若在用之以解释五脏何以为阴，六腑何以为阳，这种论证方式在逻辑上是颠倒的。”之后，张效霞先生经过一系列古籍考证，最后以《灵枢·五味》的“胃者，五藏六腑之海也，水谷皆入于胃，五藏六腑皆禀气于胃”和《素问·玉机真脏论》的“五藏者，皆禀气于胃。胃者，五藏之本也；藏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也”为突破口，认为：“由于人体之气源自于胃，而气为阳，属于天，故与胃在形态上相似的小肠、大肠、膀胱、三焦皆象天而为阳，胃之'清气’不仅仅'上注于肺’，亦能'散于肝’、'通于心’、'濡于脾’、'下于肾’，并且这些'实性’器官之所以具有固定的形状，乃是因为'气生形’的缘故。而形为阴，属于地，故而心、肝、脾、肺、肾均象地而为阴；又因'阴静阳躁’、'阳杀阴藏’，故而才有'五脏者藏精气而不泄’、'六腑者传化物而不藏’这一千古不易之明训。”张效霞先生的推理过程可以用简图表示为： 气为阳Þ胃气为阳Þ“胃”为阳Þ小肠、大肠、膀胱、三焦为阳 （原因：与胃在形态上相似、五脏六腑皆禀气于胃） 然而，“作为六腑之一的胆具有'盛（藏）精汁’的功能，理应归之于'藏而不泻’的脏，为了使形态呈中空的器官凑够六个以满足'天六地五’这一体系之需要而将之归于腑，与'腑’'泻而不藏’之特性不相符合，故而才有《素问·五脏别论》'奇恒之腑’之'另一家言’。”从中可以看出，张效霞先生推理的关键环节是：“胃”之气属于阳。然后以形态均中空为依据把“小肠、大肠、膀胱、三焦”也划为阳。 仔细推敲，笔者认为张效霞先生推理只对一半：气为阳，“胃”之气为阳，故胃属于阳这一步的推理是成立的；但是以形态上相似、五脏六腑皆禀气于胃为依据，推出小肠、大肠、膀胱、三焦也为阳这一步难以必然成立，即可能成立也可以不成立。因为不仅“六腑皆禀气于胃”，“五脏也禀气于胃”，且“五脏”比“六腑”“藏精气”还更多。如果单凭以“气属阳”则六腑属于阳，那五脏岂不是也属“阳”。即便再加上形态中空这一条标准，那么形态也是中空的肺部却两条原则都符合，是不是也可以属于“阳”？ 因此，张效霞先生的推理论证过程只是部分成立，即只能说是脏属阴、腑属于阳划分依据的部分原因，但却不能推翻杨上善以“脏腑”分别“藏精气”与“传化物’的功能为依据划分阴阳的论断，更不能说其“在逻辑上是颠倒的”。值得一提的是，“脏”的功能是以“藏”精气为主，并不是完全“不泄”，“腑”的功能也以“传”为主，并不是完全“不藏”，下文讨论“奇恒之腑”时还会进一步分析。 那到底是什么原因使得脏属于阴、腑属于阳？笔者认为张效霞先生的观点是其一，以脏腑功能的动静特征划分也是其一。此外，笔者认为，还有一个很重要原因：脏腑所存之物的性质不同。正如前文所论，“脏”与“腑”最显著的区别是：是否与水谷之物直接接触。“脏”藏的是纯而无杂的“精气”，“腑”存的是精华与糟粕共存的水谷与“化物”，这才需要“脏”要以“藏”为主，“腑”以“传”为主，一静一动。所以正是这三个主要因素，才使得最终“脏”的属性定为阴、“腑”的属性定为“阳”。 明确了“脏腑”阴阳属性的缘由之后，我们再回过头来看，“六五”“常数”对于脏腑数目的影响。由于天为阳、地为阴，而“脏”属阴应地之“五味”，故有“五脏”；“腑”属阳应天之六气，故有“六腑”。《灵枢·经别》的记载更为明晰： 黄帝问于岐伯曰：余闻人之合于天地道也，内有五藏，以应五音、五色、五时、五味、五位也；外有六府（即“腑”——笔者注），以应六律。六律建阴阳诸经，而合之十二月、十二辰、十二节、十二经水、十二时、十二经脉者，此五藏六腑之所以应天道。 一句“此五脏六腑之所以应天道”更是一针见血地指明脏“五”腑“六”数目来源的真相——古人将通过观察天体运行总结出的自然规律到医学领域上。不仅“五脏六腑”“五运六气”来源于“天六地五”这一“数之常”，就连先秦职官设置亦如是。《礼记·曲礼下第二》记载了周天子“五官六府”的机构设置：“ 天子之五官，曰司徒、司马、 司空、司士、司寇、典司五众；天子之六府，曰司土、司木、司水、司草、司器、司货，典司六职。”《九章算术·方程》提到“五雀六燕”的说法：“今有五雀六燕，集称之衡，雀俱重，燕俱轻，一雀一燕交而处，衡适平。”此处是以重量相当“五雀”“六燕”来比喻轻重相等两件事物。《史记·春申君列传》提到“五合六聚”：“天下五合六聚而不敢救，王之威亦单矣。”“五合六聚”指多次相聚。足见古人“天六地五”模式的应用之广。因此，在汉代“脏有五”“腑有六”就成为了脏腑理论的主导说法，再根据“脏腑”位于胸腹腔之内和“脏藏精气”纯而无杂、“腑传化物”直接与水谷接触精华糟粕并存等特征，“脏”也就逐渐限定为肝、心、脾、肺、肾，“腑”指胆、小肠、胃、大肠、膀胱、三焦了。 三、“奇恒之腑”是否属于“脏腑”当今中医学教材和很多论著基本上都将“奇恒之腑”纳入脏腑学说中，其原因主要是该名称带有一“腑”字。且《素问·五脏别论》说：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不写（泻），名曰奇恒之府。”这就是把脑、髓、骨、脉、胆、女子胞称为“奇恒之腑”的依据。对此，一般解释为：这六个脏器形态中空似腑，功能多藏而不泄类脏。仔细推敲，此解不够准确。因为这是根据通常所认定的脏功能多藏、腑形态中空作为标准来划分的。诚然，肝、心、脾、肺、肾有“藏”之功，但胆、小肠、胃、大肠、膀胱、三焦也有“藏”的作用，只不过“五脏”藏的是“精气”，“六腑”藏的是“水谷”与“化物”，先有“藏”才能“传”。再说，五脏之一的“肺”主呼吸，其内部也是形态中空。第三，五脏藏精气也不是“永藏而不泄”，其肝气的升发、肺气的下降也是“泄”的一种表现形态。所以对于《素问·五脏别论》里的“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满”一句准确的理解应是：五脏精气以“藏”为主，为的是防止精气发散、发泄太多太快，造成元气不足，所以需要“满” 而不能“实”。“满”是就空间数量而言，“实”是就密度而言，可见五脏“精气”也是要缓缓而“泄”的，否则“藏而不用”，生命活动所需要的能量从何而来？当然，“藏”是主要的，临床医疗常见的心慌、气短往往就是“藏”得不够导致的，故只有“绵绵若存”，才能“用之不勤”。六腑中的“化物”以“传”为主，不能久“藏”，以免造成拥塞，故要“实”而不能“满”，像便秘、淋证、甚至癃闭的症状即是“化物”不传导致的。而“传”之前是要“藏”。“藏”者，存也，先藏而后传，自然之理也。所以当今中医教材以“藏而不泻”和“泻而不藏”来区分“脏”与“腑”是不够准确的。二者的界定当以其所藏之物的性质为标准，前文已有论述，即“脏藏精气”纯而无杂、“腑传化物”精华与糟粕共存。“六腑”中唯一只藏精华不含糟粕的是“胆腑”，这大概也是胆既被列入“脏腑”系统，又被称为“奇恒之腑”，更被抬高到“凡十一脏取决于胆”的原因之一。杨上善对《灵枢·本输》的“胆者，中精之腑”有注曰：“胆不同肠胃受传糟粕，唯藏精液于中也。”这里的“精液”是精华津液之意。 那么，脑、髓、骨、脉女子胞此五者是否也属于“脏腑”系统？这需要进一步深究。考察其命名本义，《说文解字》释曰：“奇，异也。” “恒，常也。”故“奇恒之腑”也就是“异常之腑”，即有别于通常的“腑”。而从前文的分析可知，“腑”可以泛称为存物之所。可见，《五脏别论》作者已经是单独列出，不与“五脏六腑”合论，所以其篇名加一“别”字，当是此指。其次，我们知道，“五脏六腑”皆位于胸腹腔内部，而脑位于头部，髓、骨、脉遍及全身，不符合体位特征。复次，“六腑”皆有“传化物”之能，而女子胞显然不具备此职。因此，张效霞先生指出说：“奇恒之腑仅是脏腑学说形成早期关于何者为脏、何者为腑的众多不同说法的'一家之言’……不得将其作为脏腑系统的组成部分。”笔者赞同张效霞先生的观点，更何况把“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞”这六个脏器单独命名为“奇恒之腑”，千百年来也尚未发现有独立的“奇恒之腑”理论来指导医疗实践的。要言之，除了胆之外的脑、髓、骨、脉、女子胞五者不应列入“脏腑”范畴。 四、“脏腑”指的是结构还是功能：静态结构、动态精气当前一般是把对脏腑形态和功能的相关论述称为“藏象学说”。这“藏象学说”有一显著的特点是，对于古人在某些脏器的形态、位置的记载与西医解剖学的描述不一致时，常常解释为“中医学的脏腑更多的是指功能单位而言，而非指其物质结构”。诚然，这种“结构”与“功能” 的二分法在近一百年来中医被排挤、甚至近乎取缔的大背景下为中医的生存立下了汗马功劳。然而，却也由此给我们带来了一个大的困惑：中医学上的脏腑不是指实体脏器，那么到底是指什么？因为，众所周知，功能是由物质结构派生出来的，结构是功能的物质载体；有其体必有其用，有其用也必有其体。显而易见的是，物质与功能二元对立的思维方式仍然是西方医学的产物，这种“功能单位”论既掩盖了祖国医学上的脏腑就是最初是来源于解剖的真相，更给临床医疗带来混乱。 考察古代典籍，可以发现，我国的人体解剖实践来源尤古。因为食物资源的匮乏，不同部落间常发生战争。杀伐、创伤或用俘虏献祭尽管残酷，但客观上也促进了人们对人体内部结构的认识。在医学领域中，《史记·扁鹊仓公列传》有载：“臣闻上古之时，医有俞跗，治病不以汤液醴洒，镵石挢引，案扤毒熨，一拨见病之应，因五藏之输，乃割皮解肌，诀脉结筋，搦髓脑，揲荒爪幕，湔浣肠胃，漱涤五藏，练精易形。”尽管不能以此为据往前回溯证明上古时代已经具备“割皮解肌，诀脉结筋，搦髓脑，揲荒爪幕，湔浣肠胃，漱涤五藏”的解剖技术，但其割皮Þ解肌Þ肠胃Þ五藏的这种由外到内、层次清晰的描述至少可以传达出西汉时期解剖实践已经较为具体的信息。《汉书·王莽传第六十九中》也记载：“翟义党王孙庆捕得，莽使太医、尚方与巧屠共刳剥之，量度五藏，以竹筵导其脉，知所终始，云可以治病。”《黄帝内经》中专门论述的人体解剖的就有《灵枢》的《肠胃》《平人绝谷》《骨度》《脉度》等篇章。，其中以《肠胃》《平人绝谷》篇的描述最为精细。《肠胃》篇曰： 黄帝问于伯高曰：余愿闻六府传谷者，肠胃之大小长短，受谷之多少奈何？伯高曰：请尽言之。谷所从出入浅深远近长短之度：唇至齿长九分，口广二寸半。齿以后至会厌，深三寸半，大容五合。舌重十两，长七寸，广二寸半。咽门重十两，广一寸半，至胃长一尺六寸。胃纡曲屈，伸之，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，大容三斗五升。小肠后附脊，左环回（即“回”，下同）周叠积，其注于回肠者，外附于脐上。回运环十六曲，大二寸半，径八分分之少半，长三丈二尺。回肠当脐，左环回周叶积而下，回运环反十六曲，大四寸，径一寸寸之少半，长二丈一尺。广肠傅脊，以受回肠，左环叶脊，上下辟，大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸。肠胃所入至所出，长六丈四寸四分，回曲环反，三十二曲也。 文中描述了从口唇到胃再到小肠、大肠直肠整条消化道的长度，特别是肠胃的大小、容量以及回环曲折的特征，可谓十分详尽。丈、尺、寸是长度单位，1丈=10尺，1尺=10寸，1寸=10分。“回肠”即大肠。“广肠”主要指大肠末端，相当于今天所说的结肠和直肠部分。重量单位汉代1斤=16两，容量单位1斗=10升，1升=10合。由于《肠胃》篇的具体撰写年代尚未确定，暂时无法换算成今天的单位。但其价值也是巨大的，梁伯强先生以食道与肠道的比例作为标准与德国斯巴德何辞的《人体解剖图谱》进行对照：《肠胃》篇的食道长（即咽门到胃）=一尺六寸，肠道长=小肠+回肠+广肠=三丈二尺+二丈一尺+二尺八寸=五丈六尺八尺。食道长：肠道长=1：36。德国《人体解剖图谱》记载食道长25厘米，小肠、大肠长925厘米，其比例25：925=1：37.二者十分接近。所以梁伯强先生说：“可证《内经》上的测量记载的精密，确是实践的不是杜撰的。”在《平人绝谷》篇也有精确的解剖尺寸描述： 胃大一尺五寸，径五寸，长二尺六寸，横屈，受水谷三斗五升，其中之谷常留二斗，水一斗五升而满。上焦泄气，出其精微，慓悍滑疾，下焦下溉诸肠。小肠大二寸半，径八分分之少半，长三丈二尺，受谷二斗四升，水六升三合合之大半。回肠大四寸，径一寸寸之少半，长二丈一尺，受谷一斗，水七升半。广肠大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸，受谷九升三合八分合之一。肠胃之长，凡五丈八尺四寸，受水谷九斗二升一合合之大半，此肠胃所受水谷之数也。 在《难经·四十二难》中也有记载描述其他脏腑的解剖形态： 肝重四斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶，主藏魂。心重十二两，中有七孔三毛，盛精汁三合，主藏神。脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。肺重三斤三两，六叶两耳，凡八叶，主藏魄。肾有两枚，重一斤一两，主藏志。 胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合，胃重二斤二两，纡曲屈伸，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，盛谷二斗，水一斗五升。小肠重二斤十四两，长三丈二尺，广二寸半，径八分分之少半，左回叠积十六曲，盛谷二斗四升，水六升三合合之大半。大肠重二斤十二两，长二丈一尺，广四寸，径一寸，当齐（即“脐”——笔者注）右回十六曲，盛谷一斗，水七升半。膀胱重九两二铢，纵广九寸，盛溺九升九合。 口广二寸半，唇至齿长九分，齿以后至会厌，深三寸半，大容五合。舌重十两，长七寸，广二寸半。咽门重十二两，广二寸半，至胃长一尺六寸。喉咙重十二两，广二寸，长一尺二寸，九节。肛门重十二两，大八寸，径二寸大半，长二尺八寸，受谷九升三合八分合之一。 道教典籍《修真十书·杂著捷径·卷十八》则不仅对脏腑的位置、结构形态进行了详细描述，而且还收有《烟萝子首部图》《烟萝子朝真图》《内境左侧之图》《内境右侧之图》《内境正面之图》《内境背面之图》六图，可谓图文相映。前面二图标有“烟萝子”三字，后面四图没标。经祝亚平先生考证：“今所见《道藏》中的《内境图》确实是烟萝子所绘，绘制的年代应在公元944年以前。”烟萝子系五代期间的著名道教医家，其手绘的《内境图》“堪称是我国现存最早的解剖图”，比宋·吴简的《欧希范五脏图》宋·杨介的《存真环中图》还要早。其中《朱提点内境论》描述道： 人有咽有喉，咽则嚥（通“咽”字——笔者注）物，喉则通气，二窍各不相离，喉在前，咽在后，喉主出纳，咽则吞之而已。喉字从侯，自内出者，喉达之于外，自外入者，喉达之于内。所谓呼者因阳出，吸者随阴入。咽则因物而后咽焉，故咽字从因。咽应地气，为胃之系，下连胃脘，为水谷之路，自咽门而入于胃。咽为扼要之地，又谓之嗌焉。喉应天气，为肺之系，下接肺经，为喘息之道。自喉咙而通于肺，肺下无窍，四有空行，以分布清浊之气而为气管。肺之下有心，心之下有膈膜与脊胁，周回相着（通“着”字——笔者注），遮蔽浊气不上熏于心肺，所谓膻中也。膈膜之下有脾胃肝胆焉。脾者，土也，居胃之上，与胃膜相连，所以埤诸胃。肝者，木也，阴未退听吁之而出，故其治在左，其位在右。胃之下有小肠，小肠之右有大肠，大肠之侧膀胱也。小肠为受盛之官，化物出焉。凡胃中腐熟水谷，其气自胃之上口，曰贲门，传于肺，播于诸脉；其滓秽自胃之下口曰幽门，传入于小肠，自小肠下口曰阑门，泌别而水入膀胱，其滓秽则入大肠，大肠以其四屈而受小肠之谷，所谓传送之官也。膀胱一名胞，胞者，鞄（音páo——笔者注）也，以虚受水，为津液之府，故云：膀胱者，胞之室也。膀胱不利为癃，不约为遗溺。心有大者、邪者、直者、有窍者、无窍者，了无相似。真心不受邪，其病者，心包也，所谓手心主是也。在心下横膜之上、坚膜之下，与横膜相粘而黄脂漫包者，真心也，其漫脂之外，有细筋膜如丝与心肺相连者，包络也。肝有独叶者，有二叶者，有三叶者。肾有二，精所舍也。以肾为事，元气属焉，形如江豆相并，而曲附于脊膂，外有脂裹，里白外紫，有丝二道上系于心，下连于肾，通而为一，所谓坎南离北，水火相感。肾虽有二，其一曰命门，与脐相对。 烟萝子手绘的内境图分别为： 在《华佗先生玄门脉诀内照图》中也有脏腑解剖图和文字描述。清代著名解剖医家王清任的《医林改错·亲见改正脏腑图》还绘有气门与心图、血腑图、肺脏图、肝胆图、胃图、气腑图、脾图、出水道图、大肠图、肾图、膀胱图、会厌与舌图、荣卫总管图共13幅。 从上可见，尽管祖国医学对人体的解剖始终没有达到西方医学的精细，但是却足以说明：“在西方医学传入中国之前，历代医家均认为脏腑是指人体内部视而可见、触而可得的既有名又有形的内在器官。”且《灵枢·经水》早已明言：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其藏之坚脆，府（腑）之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。”“藏之坚脆”“腑之大小”“可度量切循而得之”“可解剖而视之”等语句皆一针见血地指明“脏腑”就是指物质上的解剖脏器。另一方面，从造字本义上看，肝、脾、肺、肾、胃、肠、胆、膀胱均带有“月”（“肉”篆书写作“”即“月”）字旁，显示了诸脏腑所指均是物质结构的真相。这个真相是到了清末民国以来中医界自己为了争得中医的生存权提出的以“概念”代物质、“功能”代结构、结构功能两分说等理论才被逐渐掩盖的。而这也是现在的中医教材以“藏象”代替“脏腑”的最主要原因。“新中国成立后，基于整理中医理论体系并使之科学化、系统化的目标，始将《内经》有关脏腑论述命之为'藏象学说’。” 于是，此时就又引出一个问题：既然脏腑是指物质实体而言，那为什么古籍记载的一些器官组织（如左肝右肺）与西医解剖的位置不同？这实际上涉及到中医学研究人体生命的两个视角：一是静态的角度，一是动态的角度。祖国医学告诉我们，如果仅仅只有器官组织结构，各脏器之间没有气血的交流运动，生命仍然无法存在。《素问·六微旨大论》曰： 不生不化，静之期也……出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入。无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。 “升降”“出入”是指体内气血的运行以及人体与自然界气息的交流沟通。其中与天地自然的气息交流，既包括呼吸之气，也包括全身的皮肤、官窍和各器官组织。清代名医周学海在其《读医随笔》说：“升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也。里气者，身气也；外气者，空气也。”此处，周学海把“升降”局限在体内（里气）并不准确。因为，“升降出入”是生命气流运动的基本方式，既有体内自身的升降出入，也有与自然界气息交流的升降出入。这就是说，“气”的升降出入、如环无端是一切生命存在的重要指征。而一旦 “气”处于“静之期”则“不生不化”，也就没有生命的迹象，是为“生化息”。万物生命都是如此，人类也不例外。“气”的不同排列与聚集状态形成了各器官组织，而各脏器之间气血的运行无碍以及与自然界气息交流的协调有序则是整个人体生命活动的保障。此处需要说明的是，在中医学看来，不仅静态形体器官是“气”聚而成，流动的“血”也是“气”聚合运动的一种表现状态。而人的饮食也需要胃的腐熟转化为“精气”后才能为人体各器官所吸收与利用。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺；通调入道，下输膀胱；水精四布，五经并行。”这里的“饮”并不是仅仅局限于水饮液体类的食物，而是泛指“饮食”。“游溢”二字传神地刻画了水谷转化“精气”的特征。所以周学海说：“气”“内而脏腑，外而肌肉，纵横往来，并行不悖，如水之流。”《难经·三十七难》也说：“夫气之所行也，如水之流，不得息也。”如此，运行不止，人才能存活。人身的肌肉筋骨、腠理百骸，都是 “气”升降出入的通道。一旦运行受阻，人体就会生病。周学海指出说： 人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞，则不能用也。故目无所见，耳无所闻，鼻不闻香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠胃不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭塞，而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入故也。 由此可以看出，“气”的升降、出入的周流运动是生命的关键所在，所谓“升降出入者，天地之体用，万物之橐，百病之纲领，生死之枢机也。”“橐”（音tuó）是风箱之意。这就是说，万物生命就像风箱一样。老子也说：“天地之间，其犹橐龠乎?虚而不屈，动而愈出。”“龠”，音yuè，篆书写作“”，是一种古老的乐器，形状如笛，用陶土制作而成，用于调和五音。此字可拆为“品”和“仑”，中间三个“口”代表乐器的三个孔，“仑”表示音节顺序。合起来“龠”字表示吹奏乐器调和五音，具有舒畅气机、调和心神的作用，故《说文解字》释曰：“龠，乐之竹管，三孔，以和众声也。”可见“橐”与“龠”能起作用全在于其中间虚空、气流畅通之故。返观我们人体生命的构造，不也是如此？于是，沿着“气”一元论的认识，我国医家不仅以解剖的手段基本认清了人体生命内部各器官的静态形体结构，更从生命活动的视角把握到精气运行通畅是生命存在与人体健康的重要枢纽。由此，奠定了两千年来祖国医学从“静态形体解剖”和“动态精气运行”双面视角研究人体生命规律的基本路径。 那么像“左肝右肺”这类记载为何与实际解剖位置不一致？前面引论的道门典籍《修真十书·杂著捷径·朱提点内境论》说：“肝者，木也，阴未退听吁之而出，故其治在左，其位在右。”这就明确指出肝脏的解剖位置是在于人体的右边，但由肝脏这一静态物质结构所“化生”的精微飘逸的肝之“精气”运转到人体左边承担起发挥肝脏功能的作用。不仅肝脏，“五脏”发挥其职能作用都要转化为“精气”，所谓五脏“藏精气”指的就是此意。而“精气”这种细微、有质而未凝聚成形的特征却无法通过解剖获得，这才招致中医学在当代深受诟病的局面。需要强调的是，保障人体生命得以存在的“精微之气”，尽管极其细微，无法从肉眼直接看见，但却是实实在在的一种物质，并不是一种虚无缥缈的抽象“概念”的存在。本书第一章已对先天炁与后天气的“精微物质能量流”的本质进行了分析。这就像空气，虽然我们肉眼不能看见，但却不能否定其是一种物质的存在。而人体内的这种“精气”比空气还细微得多，如果将来人类的科技手段能够发展到在不伤害人体生命的前提下可以透过人体直接看清各脏腑精气运行状况的水平，则人类对自身生命本质的认识会更深入、更全面。至于为何静态结构居于右边的肝脏所发挥的肝之“精气”却会运行到左边才能发挥功能作用呢？后文会展开分析。 五、五脏配五行的两种模式：从古文《尚书》到今文《尚书》以上文“治在左，位在右”的肝脏为契机，我们再来理解为何五脏配五行在医学发展早期经历了古文《尚书》和今文《尚书》两个阶段。 唐代孔颖达在《礼记正义·月令疏》中说：“《异义》云：今文《尚书》欧阳说：肝，木也；心，火也；脾，土也；肺，金也；肾，水也。古《尚书》说：脾，木也；肺，火也；心，土也；肝，金也；肾，水也。”这就指出了今、古文《尚书》五脏配五行的两种模式，根据《素问·阴阳离合论》“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲”的方向定位，我们可将这两种配属模式画出如下简图： 从上可见，古、今文《尚书》两种五脏配五行模式，除肾脏配水一致外，其余四脏均不同。 在《吕氏春秋·十二纪》《礼记·月令》均记载的是古文《尚书》的五脏配五行模式，《礼记·月令》云： 孟春之月……其味酸……其祀户，祭先脾。 孟夏之月……其味苦……其祀灶，祭先肺。 中央土……其味甘……其祀中溜，祭先心。 孟秋之月……其味辛……其祀门，祭先肝。 孟冬之月……其味咸……其祀行，祭先肾。 《淮南子·时则训》也记载说：“孟春之月……其位东方，其日甲乙，盛德在木……其祀户，祭先脾……孟夏之月……其位南方，其日丙丁，盛德在火……其祀社，祭先肺……季夏之月……其位中央，其日戊己，盛德在土……其祀中溜，祭先心……孟秋之月……其位西方，其日庚辛，盛德在金……其祀门，祭先肝……孟冬之月……其位北方，其日壬癸，盛德在水……其祀井，祭先肾。”杨雄《太玄·数》也曰：“三八为木，为东方，为春……脏脾”“四九为金，为西方，为秋……脏肝”“二七为火，为南方，为夏……脏肺”“一六为水，为北方，为冬……脏肾”“五五味土，为中央，为四维……脏心。”可见，三者均遵循古文《尚书》的模式。 而在《淮南子·地形训》则记载另一配属模式：“东方，川谷之所注，日月之所出……窍通于目，筋气属焉，苍色主肝……南方，阳气之所积，暑湿居之……窍通于耳，血脉属焉， 赤色主心……西方，高土川谷出焉，日月入焉……窍通于鼻，皮革属焉，白色主肺……北方，幽晦不明，天之所闭也，寒水之所积也……窍通于阴，骨干属焉，黑色主肾……中央四达，风气之所通，雨露之所会也……窍通于口，肤肉属焉，黄色主胃。”此处是按照今文《尚书》的配法，只不过把中央的脾换成胃。同样是《淮南子》一本书，《时则训》与《地形训》却记载不同，可见，早期五脏配五行是有分歧的。《素问·四气调神大论》也记载道：“春三月，此谓发陈。天地俱生，万物以荣……此春气之应，养生之道也；逆之则伤肝……夏三月，此谓蕃秀。天地气交，万物华实……此夏气之应，养长之道也；逆之则伤心……秋三月，此谓容平。天气以急，地气以明……此秋气之应，养收之道也；逆之则伤肺……冬三月，此为闭藏。水冰地坼，无扰乎阳……此冬气之应，养藏之道也；逆之则伤肾。”春、夏、秋、冬分别与肝、心、肺、肾相对应。在《素问·金匮真言论》则完整地记载了五脏配五行的模式：“东风生于春，病在肝，俞在颈项；南风生于夏，病在心，俞在胸胸胁；西风生于秋，病在肺，俞在肩背；北风生于冬，病在肾，俞在腰股；中央为土，病在脾，俞在脊。”也是按照今文《尚书》的配伍模式。另外，在《素问·阴阳应象大论篇》中也有同样模式的记载。可见，在医学中今文《尚书》的五脏配五行版成为标准模式一直沿用至今。 关于以上两种配伍模式，对照来看，古文《尚书》的肺居上、肾脏居下、脾脏在左、肝脏在右、心脏居中的搭配模式与实际解剖位置是相符的。孔颖达曾引用许慎和郑玄的注曰：“许慎按：'《月令》春祭脾，夏祭肺，季夏祭心，秋祭肝，冬祭肾，与古《尚书》同。’郑驳之云：'《月令》祭四时之位及其五脏之上下次之耳。冬位在后，而肾在下；夏位在前，而肺在上；春位小前，故祭先脾；秋位小却，故祭先肝。肾也、脾也，俱在鬲下；肺也、心也、肝也俱在鬲上。祭者必三，故有先后焉，不得同五行之气。今医疾之法，以肝为木，心为火，脾为土，肺为金，肾为水，则有瘳也；若反其术，不死为剧”文中“瘳”读chōu，是病愈的意思。 对于不同季节牺牲祭祀部位不同孔颖达自己也说：“春为阳，中于藏值脾，脾为尊者，以祭户之时脾肾俱有。先用脾以祭之者，以春为阳，中于藏值脾，脾既春时最尊，故先祭之。脾为尊也，所以春位当脾者，牲立南首。肺祭在前面，而当夏也。肾最在后，而当冬也。从冬稍前而当春，从肾稍前而当脾，故春位当脾。从肺稍却而当心，故中央主心。从心稍却而当肝，故秋位主肝。此等直据牲之五藏所在而当春夏秋冬之位耳。若其五行所生主五藏，则不然矣！”文中“牲” 即“牺牲”，是古代用于祭祀的牲畜，常指牛、猪、羊，“牛”字旁表明祭品为大型牲畜。以上可见，《礼记·月令》是从祭祀的角度，以“牺牲”头部面向南方肉眼可见的五脏实际解剖位置为依据进行祭祀，这是古文《尚书》的模式。而以肝木、心火、土脾、肺金、肾水的《黄帝内经》（或称今文《尚书》）模式是从医疗实践得来以“五行”为依据。遗憾的是，此处并未说清本应该最注重实际解剖形态的医疗实践为何偏偏采用与解剖位置不合的五行配伍模式？ 目前中医学界解释这个问题代表性的观点还是说：五脏更多指的是功能而不是结构。然而关于古人五脏所指的确是指物质结构而言，前文已经辨析。那什么才是真正的原因？张效霞先生认为：“五脏与五行相配属必须与五脏之阴阳属性相吻合，才能用于解释医学上的问题，发挥指导临床实践的作用。”张先生以《管子·四时》《春秋繁露·天辨在人》《白虎通德论·五行》为依据，得出：“五脏的阴阳属性，从总体上来说，木、火属阳，金、水属阴；而五脏的阴阳属性，则是心、肝属阳，肺、肾属阴。故心、肝当属火、木二行之一；肺、肾当归水、金二行之一；又因五脏有位居于胸腹腔之分，可以再分为阴阳，即心为阳中之太阳，肝为阴中少阳；肺为阳中之少阴，肾为阴中之太阴；而五行再分为阴阳则是火为太阳、木为少阳，金为少阴，水为太阴，因此要想使五脏与五行的阴阳属性相符合，自然应当是心属于火，肝属于木，肺归于金，肾归于水。”而土居于五行之中，“较之东与西、南与北可以两两相比来说，'土’之属阴可视为一个特例，而脾为阴也是一个特例，故脾属土。”至于五脏是为何是心肝属阳、肺脾肾属阴，张先生也做过考证，认为：“大体解剖即能发现，心肺居于膈上，肝脾肾居于膈下；在数目上，心肝均为单一脏器，肺肾均为成对器官。因此本着'阴道偶，阳道奇’、'腰以上者为阳，腰以下者为阴’的阴阳分类总原则，不仅可以确定五脏之阴阳属性，而且还可以对其作进一步的的划分，即数目上成对（偶）的肺肾为阴脏，单一（奇）的心肝为阳脏。胆、小肠、大肠、胃、膀胱、三焦均位于膈下，且均为单一器官，不像五脏那样有居于膈上、隔下之分，数目有单一、成对之别，故无法对其进一步阴阳之划分。”张效霞先生也同时点明了五脏可以划分阴阳而六腑不再划分阴阳的原因。此处笔者赞同张先生的观点，但同时认为《黄帝内经》最终把肝、心、脾、肺、肾分别对应木、火、土、金、水还有一个非常重要的原因，那就是五脏发挥其所主的那部分生命活动职能，靠的的是其各自生化出的精气。正如前文所论，生命的存在不是各个形体器官的简单堆砌，而是需要器官与器官之间以及各器官组织与自然界之间的交流与沟通。其中的纽带就是细致精微的“气”——精微物质能量流。所以《素问·生气通天论》曰：“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气。”“生气”即生命之气，“通天”指与自然相互沟通。可见，身体之气与天地之气相通是生命存在的重要环节。其中五脏之气尤显重要。《素问·阴阳应象大论》说：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐。”《难经·三十四难》也云：“脏者，人之神气所舍藏也。故肝藏魂，肺藏魄，心藏神，脾藏意与智，肾藏精与志也。”“五脏”不仅化生五脏之精气，还化生出更为精微的“神气”，表现为魂、魄、神、意与智、精与志。《素问·藏气法时论》曰： 黄帝问曰：合人形以法四时五行而治，何如而从？何如而逆？得失之意，愿闻其事。 岐伯对曰：五行者，金、木、水、火、土也，更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五藏之气，间甚之时，死生之期也。 篇名《藏气法时》，“藏气”即五脏（藏、臓）之气，“法时”即效法四时。“更贵更贱”指“五行”之气的旺衰变化。而“五行之气”归根到底是先天一炁化生的后天气运行表现出来的五个阶段征的精炼概括，“四时之气”也是四个明显阶段的大致划分，加上中间的“长夏”过渡阶段，即是“五行”。从第一章的论述我们知道，人的“胚胎”是由从宇宙中降于母体子宫的“先天真一之炁”与父精、母血三者相互融合而成，人体的生命实实在在是天地的产物，并不是虚无飘渺的抽象概念。由此，我们可以得出一个结论：先天一炁逐渐转为后天气形成了人体各静态的形体器官，而且还赋予体内各组织之间以及人体与自然界之间沟通的能力，使得生命得以完整而富有活力。显然，其中占据核心地位的“五脏”发挥功能之精气尽管是由五脏直接化生，但五脏本身的静态结构却是由先天一炁所分化的先天真炁本象所化生（本章第二节分析各脏腑职能时会展开分析），并且还无时无刻不受天地万物之气的影响与维护，以确保生命活动的同步协调有序，故岐伯才说“以知死生，以决成败”。那五脏是怎样对应四时的？《藏气法时论》进一步说：“肝主春，足厥阴、少阳主治。其日甲乙……心主夏，手少阴、太阳主治。其日丙丁……脾主长夏，足太阴、阳明主治。其日戊己……肺主秋，手太阴、阳明主治。其日庚辛……肾主冬，足少阴、太阳主治。其日壬癸。”即肝、心、脾、肺、肾分别与春、夏、长夏、秋、冬相对应。另一方面，五行与四时五方时空的配属关系早在先秦时期就有记载。《管子·四时》曰： 东方曰星，其时曰春，其气曰风，风生木与骨。其德喜嬴而发出节时。 南方曰日，其时曰夏，其气曰阳，阳生火与气。其德施舍修乐。 中央曰土，土德实辅四时，入出以风雨，节土益力。土生皮肌肤。其德和平用均，中正无私，实辅四时：春嬴育，夏养长。秋聚收，冬闭藏。大寒乃极，国家乃昌，四方乃服，此谓岁德。岁掌和，和为雨。 西方曰辰，其时曰秋，其气曰阴，阴生金与甲。其德忧哀，静正严顺，居不敢淫佚。 北方曰月，其时曰冬，其气曰寒，寒生水与血。其德淳越，温怒周密。 可见，木、火、金、水在时间上是与春、夏、秋、冬相互对应，土介于夏、秋之间；空间上，与东、南、西、北 、中对应。关于四时立法的划分，古人是以“北斗”指向为依据，《史记·天官书》曰：“斗为帝车，运于中央，临制四乡。分阴阳，建四时，均五行，移节度，定诸纪，皆系于斗。”“建四时”和“均五行”表明在汉代历法已经较为成熟，四时对应五行的模式也已稳定。应用到医学领域，正如《素问·阴阳应象大论》所说：“东方生风，风生木……南方生热，热生火……中央生湿，湿生土……西方生燥，燥生金……北方生寒，寒生水。” 于是，由五脏与四时对应、四时又与五行相对应，自然可以推导出五脏与四时的对应关系，即肝、心、脾、肺、肾分别与木、火、土、金、水一一对应了。其先后关系是：四时与五行对应的观念最早，其次是五脏与四时的配属，最后才是五脏与五行对应关系的确定。 值得注意的是，以上推导过程虽然思路通顺、言之有理，没有矛盾，但尚不够十分严谨。也就是说，肝、心、脾、肺、肾五脏分别与木、火、土、金、水五行最终逐一对应，上面的推导过程只有很多的可能性，但不具备唯一的必然性。因为医学关系到人体生命与健康，仅仅只靠逻辑上的推理是远远不够的。那到底是什么原因？答案当然是历代医家长期的医疗实践积累和临床疗效的跟踪与检验。此句虽然有“正确的空话、废话”的倾向，但却也是客观事实。因为医学的最大的特色就是应用。再完美的理论不能应用于治病当中，都只能是一纸空文。也正是无数次的医疗实践使得早期医学理论不断得到修正和完善。《黄帝内经》的一些少数记载尽管前后不一致，但其占主导地位的医学理论却是基本正确的，并为后世两千年的医疗实践所证实。此外，笔者还想指出的是，五脏功能的发挥靠的是其精气的运行。而在道教医家看来，精气在体内的分布与运行状况，为少数有“内视”功能的人在“返观”状态下所见，如肝气的条达运行于左、心气的发散居于上、脾气的运化布散于中、肺气肃降于右、肾气敛藏于下，以及五脏精气在四季的不同旺衰情况等。有“内视所见”的生命内部图景的描述，再结合代际相传的诊疗经验，古人最终敲定了肝木、心火、脾土、肺金、肾水的五脏与五行的配属关系，成为用于指导临床的成熟医学理论。 至于出现如“肝脏位于右边、肝气却运转于左边”“肺脏两叶居于上，肺气却独一束肃降于右”这类静态解剖脏器与动态的精气运行位置不一致的现象。关于其原因，笔者认为由其化生五脏本身的先天真炁本象的位置所决定。肝脏的先天真炁本象——青龙形真炁象（见本章第二节）位于左、肺部的先天真炁本象——白虎形真炁象位于右，而后天精气运行要顺从先天真炁本象的特性才能发挥维护正常生命活动的功能作用。五脏的先天真炁本象、五脏静态结构、五脏发挥生命活动职能的后天精气关系简图如下，并命名为《五脏真炁本象化生静态结构与动态精气次序图》： 那么何以道教医家在“内视”中观察到的肝脏与肺脏的先天真炁本象的位置与其所化生的后天静态形体结构肝脏与肺脏的解剖位置显著不同。笔者认为可能与太阳的运转有关。由于地球自西向东自转的缘故，从地球上看，太阳是从东边升起、西边降落。这里有一个问题需要说明：尽管地球自转与公转的概念直到16世纪才由波兰天文学家哥白尼在《天体运行论》一书中予以明确系统阐述，但这并不表示在此之前中国古人不知道地球自转与公转现象的存在。因为早在战国时的《列子·天瑞》就记载说：“夫天地，空中之一细物，有中之最巨者”，又说“大地密移，畴觉之哉”。“大地密移，畴觉之哉”是说地球缓缓移动，以致无法感觉到。《素问·五运行大论》也有记载黄帝与岐伯的对话：“（天地）动静何如？岐伯曰：上者右行，下者左行。左右周天，余而复会也。”“上”之天，“下”指地，即岐伯认为大地向右转动。汉代《春秋纬·元命苞》篇说：“天左旋，地右动。”即天体左旋，地球右转，即地球是自西向东自转运动，其《运斗枢》篇还明确说“地动则见于天象”，意思是说可以根据日月星辰天体的运动来反推地球的转动现象。《尚书纬·考灵曜》则曰：“地有四游，冬至地上行，北而西三万里；夏至地中行，南而东三万里；春秋二分则其中矣。地恒动不止，而人不知，譬如人在大舟中闭牖而坐，舟行而不觉也。”文中指出了地球公转是造成四季气候分明的原因，而地球的转动觉察不到，乃是因为我们人在大地之上的缘故，就像人在舟船中，“舟行而不觉”。根据《周髀算经》《淮南子·天文训》《皇极历》有关24节气的记载也可以证明古人早就明了地球会转动的事实，而每两个节气之间虽然平均相隔15天，到具体到不同的节气，又有差别，有的相隔14天，有的相隔16天，这无疑是与地球公转速度的不均等相关。可见，至迟到汉代我国古人已经明晓地球自转带来昼夜更替，地球公转造就寒来暑往的现象，而每天昼夜长短的不同与二者都有关系。更何况东升西降的日运动是个普通的日常现象，古今一致。中原古人又都以向南为尊，如此，以面朝南定位，左边就是东方，右边就是西方。那为什么由肝脏的先天真炁本象青龙形和后天形体结构肝脏化生的肝气却从右边运转到左边，那是因为以条达与舒展为生理特性的肝气顺应了左边东方徐徐上升的天地气象。而这应该是原始先民在漫长的朝南向阳的起居习惯中慢慢形成的！同样的道理，肺脏的先天真炁本象白虎形医家肺脏化生的后天精气肃降于右边，也是为了顺应西方缓缓下降的天地之气。如此“左肝右肺”的说法也就没有困惑了：二者皆是先天真炁本象以及后天动态的精气运行的位置而言，而不是指静态的解剖形体脏器。 综上所述，长期的医疗实践使古人认识到，单靠静态的形体解剖理论不足以指导临床，先天真炁本象以及发挥功能的后天动态的精气运行对于生命更显重要。当然，这里并不是说五脏实体脏器不重要，因为维持生命运动的“精气”就是由五脏实体化生，没有物质结构的五脏，五脏精气也就自然不存在，所以这里所说的“更显重要”乃是强调五脏精气承担着发挥与体现五脏功能的职责对于人体生命活动的直接性，为的是更直接、更有效地指导医疗实践。为此，古圣医贤抛弃了早期以静态脏器的实际解剖位置配属五行的古文《尚书》模式，转向选择了以更能直接指导临床的精气动态运行的位置配属五行的今文《尚书》模式。从此，肝属木、心属火、脾属土、肺属金、肾属水最终被确定下来。而这五脏与五行的配属关系却也是医学史上的一个重要里程碑，其不仅标志着祖国传统医学已从早期单纯的“经验医学”发展到成熟稳定的理论医学；而且还以此作为基点，使得六腑、形体、官窍的五行配属也得以建立，五音、五色、五味、五谷、五畜在医学上也得到拓展应用，从而形成了一整套系统化、理论化的祖国“藏象学”理论体系。 六、“藏象”的本义到底是什么：五脏所藏之真炁本象从前面的分析，我们已经知晓，人体中的“脏腑”的确是指胸腹腔内客观存在的形体解剖脏器，它们对人体生命活动的功能则由它们直接化生出来的五脏“精气”来承担。因此，其理论称为“脏腑学说”也没错。但我们发现，在《黄帝内经》及后世的历代医籍中也时常出现“藏象”的提法，由于“藏”即臓、即脏，所以“藏象”与“脏腑”有时会被混用。为此，我们有必要对“藏象”的内涵进行探讨。 “藏象”一词首见于《素问·六节藏象论》篇名。元代滑寿的《读素问钞》和明代张景岳的《类经》将《黄帝内经》重新分类编撰，把有关论述脏腑的部分统称为“藏象”，此后明代李中梓、清代黄元御、陈修园等医家均沿用“藏象”说法。其中，“藏”通“臓”指内脏。关于“象”，王冰曾注曰：“象，谓所见于外，可阅者也。”张介宾在《类经·藏象类》也道：“象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象。”也就是说，“象”是“藏”的外在反映。王冰和张介宾的解释不无二致。于是我们今天便以此为依据，认为：“藏象”是指体内各个内脏实体及其生理活动和病理变化表现于外的各种征象。仔细推敲，把“象”解释为“藏”显现于外的生理、病理征象，不准确，因为此说并未切中其本质内涵。那么其本义是指什么？这就需要从其出处考察。《素问·六节藏象论》完整地记载了黄帝和岐伯的问答： 帝曰：藏象何如？ 岐伯曰：心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。 脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。 根据岐伯的回答，心为“阳中之太阳” “通于夏气”，肺为“阳中之太阴”“通于秋气”，肾为“阴中之少阴”“通于冬气”，肝为“阳中之少阳”“通于春气”。即是说，肝、心、肺、肾分别对应春、夏、秋、冬四季之气。可见，此处岐伯回答黄帝的“藏象何如”之问，此时“象”当是指天地的气候之象。王冰对《素问·五脏生成》的“五脏之象，可以类推”注曰：“象，谓气象也。言五脏虽隐而不见，然其气象性用，犹可以物类推之。何者?肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安静，肺象金而刚决，肾象水而润下。夫如是皆大举宗兆，其中随事变化，象法傍通者，可以同类而推之尔。”也就是说，五脏隐藏于内不可明见，但可以根据发挥五脏功用的“精气”的生理特征，以可以明见的曲直木、炎上火、安静土、刚决金、润下水的“物类”来“推之”，从而把握内在五脏的本质。由于“物类”，也是由“先天一炁”所化生的后天气构成才得以显“象”于外，所以也可以直接称“物象”。这再次体现了祖国医学以“天人相应”的思维方式研究人体生命的一贯宗旨。至于《六节藏象论》把胃、大肠、小肠、三焦、膀“五腑”与脾脏一起称为“仓廪之本”，归为“通于土气”的“至阴之类”，那是因为这“五腑”直接接触水谷之物，是五脏精气能量的后天来源，而后“脾脏”再把精气运化到全身各器官组织，有如“生化万物”的“土”。由此，我们再反过来看王冰和张景岳的注。王冰说：“象，谓所见于外，可阅者也。”张介宾道：“象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象。”“可阅者”“形见于外”并没有说是反映在人体外表的“可阅”之“形”。清代张志聪也注曰：“象者，像也。论脏腑之形象以应天地之阴阳也。”张志聪指出，脏腑所见于外的“可阅”之“形”乃是“应天地之阴阳”的自然界“气”的形象。 综上所述可见，古代传统医家所指的“藏象”的内涵并不是现代中医教材所说的指内脏实体表现于体表的各种生理、病理征象，而张效霞先生指出：“'藏象’的本义是指脏腑与天地四时阴阳五行相同相应的事物和现象。”张效霞先生此定义基本符合世俗传统医家的观点。之所以能够类比是基于先天一炁化生万物的机理，类比的标准是气之“象”。而之所以要将体内生命活动类比为自然界的物象，乃是基于两点：一是因为体内脏腑精气的运行过于细微、肉眼不可明见，我们很难直接把握体内生命现象，而类比为肉眼可以明见的自然物象，显然直观很多。当然这种类比要能准确地反映出体内生命的情况，否则这种类比就没有任何意义，反而有害。二是因为人体内的精气时时刻刻都在与自然界之气进行交流和沟通，这就使得这种类比成为可能，具备了最直接的客观依据。当然此处需要说明的是，张效霞先生定义中被类比的对象（原形）——“脏腑”均是指静态形体解剖上的脏器（这从张效霞先生的相关论著研究成果可以看出，张效霞先生并没有精气运行的概念），而没有包括脏腑化生的动态的精气，更没有包括化生各脏腑特别是脏腑主干——五脏与胆腑的先天真炁本象的内涵在内。而张效霞先生反对将祖国传统医学关于脏腑的理论称为“藏象学说”，其在《脏腑真原》一书中明确指出说：“中医脏腑本是指人体胸腹腔内客观存在的脏器实体，不能因中医脏腑与西医学相应脏器在功能上存在着'不可通约’的差异，就否认中医脏腑的解剖学属性，也完全没有必要将'脏腑’改称'脏象’，更没有必要故能玄虚地写作'藏象’。” 并且主张“脏腑涵藏象” 。实际上，张效霞先生之所以得出这样的观点乃是因为其可能并不清楚祖国传统医学“藏象”内涵是基于解剖而超越解剖，是从“静态形体解剖”到“动态精气运行”一线贯穿的，特别是包含道教医家的观点：化生后天形态各脏腑结构的本源——先天真炁本象与先天一炁。而前文已经分析，“藏”字体现所藏之物十分珍贵，而“先天真炁本象”更是比静态形体解剖结构和动态精气更要珍贵很多。用“藏象”二字可以更准确地蕴含脏腑所藏的先天真炁本象的内涵在内。要言之，“藏象学说”的提法尽管“定型于中医高等院校教材的编写”，而中医院校专家可能也并不知晓道教医家先天真炁本象的观点，但无意中“藏象”一词字眼的简洁与精准，显然比“脏腑”二字更能包含脏腑的来源本质、解剖结构与承担生命活动的功能三个内涵在内。也就是说，“藏象”可以包涵“脏腑”，而不是反过来。因此笔者以为，“藏象”比“脏腑”一词更能体现出生命活动的本质，目前流行的“藏象学说”提法可以继续沿用。     |
|
|
来自： 为什么73 > 《玉堂-岐黄-抱朴》
