“论风温（春温，冬温）的证治”一一曹东义《一技之长空中课堂》之刘敬章《邓老热病研究》第二十三讲

长按识别关注一念健康讲坛

今天一技之长空中课堂继续由刘敬章讲述《邓老热病研究》的第23讲：论风温（春温，冬温）的证治。

邓老说：“冬春两季感受风温邪气的外感发热病，名为风温。其中，发于冬天的名冬温；发于春令，初起即见气分证或营分证的名春温。流行性脑脊膜炎、冬春季的感冒及流行性感冒等病，可参考本讲的论述进行辨证论治。”邓老此论，是为了与《温病学教材》保持一致。外感病的病因很难准确确定，主要是根据证候“审证求因”，或者按照季节主气，推测外感热病的病因病理情况。邓老说：“风温邪气为本病的致病原因。春季温暖多风或冬季应寒反暖，风温邪气侵袭人体，人体正气不足以拒邪，因而成病。本病初起邪在肺卫，肺卫不解，则邪热顺传气分或逆传心包，若仍不解则入营入血或损伤肝肾之阴。若正气本虚，邪气过盛，或本有内热再感外邪，发病急骤，初起即见气分证，甚至出现营分血分证，病多急重。”邓老的这些论述，充分体现了广义温病学说的观点，也阐发了叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的卫气营血传变思想，并且注意吸收伏气温病的有关内容。认为多数温病由外表如入里，逐渐加重发展，但是也有一些温病初起，就属于里热亢盛，发病时没有表证，反而出现了气分、营血分的病证表现。这样的里热外发行温病，“病多急重”，应该引起人们的高度警惕。

对于这类温病的辨证治疗，邓老认为应该按卫气营血辨证为主，结合三焦辨证的内容，综合运用，容易奏效。

邓老认为，温病肺卫证治，其主证可见：发热，微恶风寒，无汗，头痛眩晕，咳嗽，口微渴，舌尖边红，苔薄白，脉浮数。

邓老分析说：“风温袭表，卫气开阖失职，故发热微恶风寒无汗；风热上扰故头痛眩晕；风温犯肺，肺气不宣，故咳嗽；风温为阳邪，容易伤津故口微渴；舌尖边红、脉浮数是表热之证。治法：疏风泄热，辛凉解表，用银翘散(本方亦可作汤剂服，药量可按比例减轻)。”

关于外感热病初起为何会发热的问题，《素问·热论》没有明确的论述，后世多从“郁阳为热”进行解释。北宋韩祗和有感于辛温解表难用，在《伤寒微旨论》中提出“伤寒热病乃郁阳为患”之说，避开了伤寒热病病因上的“寒”字，从郁阳为热着眼，发汗解表全不用仲景麻桂方药，而是按不同季节分别创制辛凉解表方药，其组成多为柴胡、薄荷、葛根、黄芩、知母、石膏、前胡等寒凉之品。其后庞安常、朱肱继承其学术经验，改进为在春夏之时于仲景麻桂方中加入黄芩、葛根、知母、石膏等寒凉药物，变辛温发汗之方为辛凉解表之剂，使古方得以新用，后世多予遵从。金代刘完素阐发《素问》热病理论，认为伤寒就是热病，“六经传受，自浅至深，皆是热证”，“只能作热治，不能作寒医”。旗帜鲜明地自制辛凉清解方剂，被后世尊为寒凉派的开山，影响深远。

论风温(春温、冬温)证治

邓老说：“冬春两季感受风温邪气的外感发热病，名为风温。其中，发于冬天的名冬温；发于春令，初起即见气分证或营分证的名春温。流行性脑脊膜炎、冬春季的感冒及流行性感冒等病，可参考本讲的论述进行辨证论治。”

邓老此论，是为了与《温病学教材》保持一致。外感病的病因很难准确确定，主要是根据证候“审证求因”，或者按照季节主气，推测外感热病的病因病理情况。

邓老说：“风温邪气为本病的致病原因。春季温暖多风或冬季应寒反暖，风温邪气侵袭人体，人体正气不足以拒邪，因而成病。本病初起邪在肺卫，肺卫不解，则邪热顺传气分或逆传心包，若仍不解则入营入血或损伤肝肾之阴。若正气本虚，邪气过盛，或本有内热再感外邪，发病急骤，初起即见气分证，甚至出现营分血分证，病多急重。”

邓老的这些论述，充分体现了广义温病学说的观点，也阐发了叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的卫气营血传变思想，并且注意吸收伏气温病的有关内容。认为多数温病由外表如入里，逐渐加重发展，但是也有一些温病初起，就属于里热亢盛，发病时没有表证，反而出现了气分、营血分的病证表现。这样的里热外发行温病，“病多急重”，应该引起人们的高度警惕。

邓老认为，本病的传变过程，可以列表如下，进行简明概括：

 

对于这类温病的辨证治疗，邓老认为应该按卫气营血辨证为主，结合三焦辨证的内容，综合运用，容易奏效。

邓老认为，温病肺卫证治，其主证可见：发热，微恶风寒，无汗，头痛眩晕，咳嗽，口微渴，舌尖边红，苔薄白，脉浮数。

邓老分析说：“风温袭表，卫气开阖失职，故发热微恶风寒无汗；风热上扰故头痛眩晕；风温犯肺，肺气不宣，故咳嗽；风温为阳邪，容易伤津故口微渴；舌尖边红、脉浮数是表热之证。治法：疏风泄热，辛凉解表，用银翘散(本方亦可作汤剂服，药量可按比例减轻)。”

关于外感热病初起为何会发热的问题，《素问·热论》没有明确的论述，后世多从“郁阳为热”进行解释。北宋韩祗和有感于辛温解表难用，在《伤寒微旨论》中提出“伤寒热病乃郁阳为患”之说，避开了伤寒热病病因上的“寒”字，从郁阳为热着眼，发汗解表全不用仲景麻桂方药，而是按不同季节分别创制辛凉解表方药，其组成多为柴胡、薄荷、葛根、黄芩、知母、石膏、前胡等寒凉之品。其后庞安常、朱肱继承其学术经验，改进为在春夏之时于仲景麻桂方中加入黄芩、葛根、知母、石膏等寒凉药物，变辛温发汗之方为辛凉解表之剂，使古方得以新用，后世多予遵从。金代刘完素阐发《素问》热病理论，认为伤寒就是热病，“六经传受，自浅至深，皆是热证”，“只能作热治，不能作寒医”。旗帜鲜明地自制辛凉清解方剂，被后世尊为寒凉派的开山，影响深远。

银翘散：连翘（一两） 银花（一两） 苦桔梗（六钱）薄荷（六钱） 竹叶（四钱） 生甘草（五钱） 芥穗（四钱）淡豆豉（五钱）牛蒡子（六钱）。

吴鞠通解释说：“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时清扬法。今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故，一不见效，随改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。胸膈闷者，加藿香三钱、郁金三钱，护膻中；渴甚者，加花粉；项肿咽痛者，加马勃、元参；衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱；咳者，加杏仁利肺气；二、三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。”

邓老评论说：“本方用荆芥、豆豉、薄荷辛凉解表，发汗祛邪，连翘、银花、竹叶清热止渴，牛蒡子、甘草、桔梗宣肺除痰止咳，苇根渗湿清热。若不恶寒而稍有汗出，可除去荆芥、豆豉；兼见鼻衄，去荆、豉之外，再加白茅根、侧柏炭、栀子炭等止血药。若以咳嗽为主证，发热不甚，口微干渴，舌苔薄衄，脉浮数者，宣辛凉肺，用桑菊饮。”

桑菊饮：杏仁（二钱） 连翘（一钱五分）薄荷（八分）桑叶（二钱五分）菊花（一钱） 苦梗（二钱）甘草（八分） 苇根（二钱）。

吴鞠通说本方的煎服法和加减法，应该用：“水二杯，煮取一杯，日二服。二、三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母；舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱；犀角一钱；在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱；肺热甚加黄芩；渴者加花粉。”

对于本方的组方意义，吴鞠通说：“此辛甘化风、辛凉微苦之方也。盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平，立此方所以避辛温也。今世佥用杏苏散通治四时咳嗽，不知杏苏散辛温，只宜风寒，不宜风温，且有不分表里之弊。此方独取桑叶、菊花者，桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风；春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故抑其有余，桑叶芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络而宣肺气。菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏，故用之以补其不足。风温咳嗽，虽系小病，常见误用辛温重剂销铄肺液，致久嗽成劳者不一而足。圣人不忽于细，必谨于微，医者于此等处，尤当加意也。”

邓老评论说：“本方用桑叶、菊花、连翘、薄荷辛凉轻清以解风之邪，配以杏仁、桔梗宣通肺气而止咳退热，甘草、苇茎清热生津为佐。若热盛可加黄芩清肺热，若兼口渴甚的加花粉以生津清热。”

邓老介绍温病邪在气分时的证治，分为两种情况：“一是气分热盛，主证为：高热，面赤，心烦，汗大出，大渴，喜冷饮，脉洪大，苔黄或黄燥。分析其病机，主要是气分热盛，热蒸于内，故身发高热，心烦而大汗出，热盛伤津，引水自救，故大渴而喜冷饮；热盛于内，火性上炎故面赤；热邪内迫，正邪相争故见洪大而有力之脉；黄苔为邪热全入气分。大热，大汗、大渴、脉洪大是分热盛的辨证关键。治法当用辛寒清气，用白虎汤。”

白虎汤：生石膏30克(先煎)，知母13克，甘草5克，粳米13克。

吴鞠通说：“脉浮洪，邪在肺经气分也。舌黄，热已深。渴甚，津已伤也。大汗，热逼津液也。面赤，火炎上也。恶热，邪欲出而未遂也。辛凉平剂焉能胜任，非虎啸风生，金飚退热，而又能保津液不可，前贤多用之。”

邓老说：“本方石膏辛寒，善清肺、胃气分之邪热为主药；知母苦润，清热生津，助石膏以清热保津；甘草、粳米养神扶正。药虽四味，抓住了清气保津这一主要环节，使大热、大汗等四大症状得以解除。四大症是使用本方的主证，若脉浮弦而细的、脉沉的、不渴的、汗不出的，就不能用此方。总之，表证未解，或里热未盛的，不宜用本方。若初起病即见气分证，又兼见微恶风寒，脉浮数或浮洪数的，是表里俱热之证。表里俱热偏于表邪的，可用桑菊饮或银翘散加山扼子、黄芩之属；若偏里热便秘的，宜凉膈散。凉膈散以连翘、薄荷、竹叶、黄芩清上焦卫分之热，大黄、芒硝攻下腑实而通便秘，使表里两清。”

邓老说，温病邪在气分的另一种情况，就是“热结胃肠”，其主证为：日晡潮热(高热)，大便秘结或泻黄臭稀水，腹痛(或按之痛)，或胀满，或时有谵语，舌苔黄燥，脉沉实。

邓老分析说：“本证邪热入里，热结于胃肠，腑失通降，故大便秘结而腹痛，或按之觉痛，泻黄臭稀水，又名'热结旁流’，是燥屎结于肠中，水液从旁而下，故不论大便秘结或热结旁流，都是肠中有燥屎所致。热结旁流的鉴别要点在于所下多恶臭，肛门有灼热感，腹部按之痛，必见苔黄燥、脉沉实等实热的脉象舌象。胃肠热结的发热，以下午4—6时(日晡)较高为其特点，前人认为阳明(胃)之气旺于申时，阳明热实，故日晡热甚。里热盛干扰心神则见谵语。治法用攻下泄热。方药可根据里热结实的轻重选用三承气汤。证如上述偏于燥实的，用调胃承气汤。”

调胃承气汤：大黄13克(后下)，芒硝5克(冲)，甘草3克。

若以痞满为主的，用小承气汤：

小承气汤：大黄13克(后下)，厚朴7克，枳实10克。

若病情较重，如高热、呼吸俱粗，舌苔焦黄或黑有芒刺，脉沉数有力，宜大承气汤：

大承气汤：大黄13克(后下)，厚朴10克，枳实10克，芒硝10克(冲服)。

大承气汤以大黄泻实热为主药，芒硝润下，增强大黄泻实的作用，厚朴、枳实，降气行气，协助大黄、芒硝以攻下。本方攻下泄热之力最强。小承气汤即大承气除芒硝，以减轻其推荡之力；调胃承气汤即大承气汤除去枳、朴以减缓攻下之力，加入甘草以调和胃气。若高热，神昏，舌短，肢厥，便秘，腹部按之痛，舌绛，苔黄燥，脉沉数实，是胃肠实热兼人心包，宜清心开窍，攻下泄热，用牛黄承气汤(安宫牛黄丸1粒，生大黄末6克，先用温开水化牛黄丸，冲服大黄末。未效再服)。

吴鞠通说：“阳明之脉荣于面，《伤寒论》谓阳明病面缘缘正赤，火盛必克金，故目白睛亦赤也。语声重浊，金受火刑而音不清也。呼吸俱粗，谓鼻息来去俱粗，其粗也平等，方是实证；若来粗去不粗，去粗来不粗，或竟不粗，则非阳明实证，当细辨之，粗则喘之渐也。大便闭，阳明实也。小便涩，火腑不通，而阴气不化也。口燥渴，火烁津也。舌苔老黄，肺受胃浊，气不化津也（按《灵枢》论诸脏温病，独肺温病有舌苔之明文，余则无有。可见舌苔乃胃中浊气，熏蒸肺脏，肺气不化而然）。甚则黑者，黑，水色也，火极而似水也，又水胜火，大凡五行之极盛，必兼胜己之形。芒刺，苔久不化，热极而起坚硬之刺也；倘刺软者，非实证也。不恶寒，但恶热者，传至中焦，已无肺证，阳明者，两阳合明也，温邪之热，与阳明之热相搏，故但恶热也。或用白虎，或用承气者，证同而脉异也。浮洪躁甚，邪气近表，脉浮者不可下，凡逐邪者，随其所在，就近而逐之，脉浮则出表为顺，故以白虎之金飚以退烦热。若沉小有力，病纯在里，则非下夺不可矣，故主以大承气。按吴又可《温疫论》中云：舌苔边白但见中微黄者，即加大黄，甚不可从。虽云伤寒重在误下，温病重在误汗，即误下不似伤寒之逆之甚，究竟承气非可轻尝之品，故云舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之。”

邓铁涛先生结合三焦辨证，认为温病邪在气分，可以出现“邪热壅肺”，主证可见咳喘，壮热，烦渴，汗出，舌苔薄黄或黄白相兼，脉数滑。分析其病机，为肺被邪热壅遏，肺气闭郁，故咳嗽气喘；内热盛故壮热烦渴，热蒸内，故汗出以求自解；苔黄、脉数是里热之脉舌。治法用开肺泄热法。可用麻杏甘石汤加黄芩9克，鱼腥草30克，连翘15克进行治疗。

邓老论述说：“本方麻黄、杏仁开肺气，生石膏清泄邪热，甘草和药。加黄芩、鱼腥草、连翘以清热祛邪。”

吴鞠通对于麻杏石甘汤治疗肺热壅盛，也有深刻的论述，并且提醒应该注意把本证与《金匮要略》的痰饮病相区别。吴鞠通说：“《金匮》谓：病痰饮者，当以温药和之。盖饮属阴邪，非温不化，故饮病当温者，十有八、九，然当清者，亦有一、二。如此证息促，知在上焦；涎稀，知非劳伤之咳，亦非火邪之但咳无痰而喉哑者可比；右大于左，纯然肺病。此乃饮邪隔拒，心气壅遏，肺气不能下达。音出于肺，金实不鸣。故以麻黄中空而达外，杏仁中实而降里，石膏辛淡性寒，质重而气清轻，合麻杏而宣气分之郁热，甘草之甘以缓急，补土以生金也。按此方即大青龙之去桂枝、姜、枣者也。”

邓老介绍说，温病邪入营血之后，其证候较重，治疗必须针对病机。营分热盛的主证是：发热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，斑疹隐隐，反不其渴，舌绛无苔，脉细数。分析其病机为热入营分，营阴受伤，阴伤故发热夜甚。热深入营分心神被扰，轻则心烦躁扰，甚则神志欠清而时有谵语。营热内蒸，不似热在血分之甚，故只见斑疹隐隐，与热在血分之斑疹透露明显者，有程度上的不同。营热伤阴，阴液被劫，与一般气分热盛饮水可以自救者不同，故口反不渴。细数是伤阴的脉象，热伤营阴，故舌绛无苔。凡舌质绛色，便是热已入营。若舌质绛而舌上还有黄白色苔，兼见气分证的、是气分之邪热未完全陷入营分，属气营同病。若病已入营而舌绛、苔白，兼有微恶风寒，无汗或少汗，便是卫营同病。治法用清营透热，方用清营汤。

清营汤：生地25克，玄参10克，淡竹叶13克，银花15克，连翘15克，黄连7克，丹参13克，麦冬10克，犀角1克（锉细末、冲）。

吴鞠通论述清营汤说：“夜寐不安，心神虚而阳不得入阴也。烦渴舌赤，心用恣而心体亏也。时有谵语，神明欲乱也。目常开不闭，目为火户，火性急，常欲开以泄其火，且阳不下交于阴也；或喜闭不喜开者，阴为亢阳所损，阴损则恶见阳光也。故以清营汤急清宫中之热，而保离中之虚也。若舌白滑，不惟热重，湿亦重矣，湿重忌柔润药，当于湿温例中求之，故曰不可与清营汤也。”

邓老评论说：“本方用黄连、竹叶心等清心热而安心神，生地、玄参、麦冬、丹参清营热而滋阴，银花、连翘、竹叶心清热透邪，使营分邪热转出气分，以期达到所谓'透营转气’之目的。如气营同病，症见高热，烦躁，口渴，舌绛，苔黄，可用加减玉女煎(生石膏90克，知母、玄参各12克，细生地、麦冬各18克)。本方用石膏、知母以清气分，用玄参、生地以清营分。若卫营同病，可用银翘散加生地、玄参、麦冬、丹皮之类；若兼见高热、神昏、谵语，则加用紫雪丹。”

邓老介绍说，温热出现热陷心包(逆传心包)的时候，其主证是：高热，神昏，谵语，或昏愦不语，舌謇肢厥，舌质绛，苔黄，脉数滑或弦数。分析其病机是因为热邪在卫，由于正气素虚，或因邪盛，或由误治，以致逆转心包，或邪热由气分初入营分，而患者素有痰浊，热与痰浊交结，蒙蔽心窍，故出现神昏、谵语、昏愦不语等心神受扰的严重证候。舌为心之苗，热陷心包，故舌謇而语言不利。邪热内陷，闭阻于内，故身热较高而四肢厥冷。此证与热入营血的神昏谵语不同点是：营血久受热蒸，阴津受伤较多，心神受扰而无痰浊蔽阻，故神昏、谵语不甚，或有时清醒而无舌謇、肢厥等症；邪陷心包，是邪热闭阻心神较甚，故昏迷、谵妄较甚，邪热、痰浊闭阻，故见舌謇、肢厥。阴津损害较轻，故舌绛而舌上有苔，脉但数或兼滑、兼弦而不细数。治法用清心开窍。方剂用清宫汤送服安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹。

吴鞠通说：“温病忌汗者，病由口鼻而入，邪不在足太阳之表，故不得伤太阳经也。时医不知而误发之，若其人热甚血燥，不能蒸汗，温邪郁于肌表血分，故必发斑疹也。若其人表疏，一发而汗出不止，汗为心液，误汗亡阳，心阳伤而神明乱，中无所主，故神昏。心液伤而心血虚，心以阴为体，心阴不能济阳，则心阳独亢，心主言，故谵语不休也。且手经逆传，世罕知之，手太阴病不解，本有必传手厥阴心包之理，况又伤其气血乎！”

邓老介绍说：“清宫汤以犀角(可用水牛角代替)清热解毒通心神，玄参滋阴清热以制心火，二味同为主药；莲子心、麦冬、竹叶卷心、翘心等清心中邪热。再加牛黄丸之类以清热解毒化痰开窍，使心热得清，心窍得开，心神恢复，邪去正安。”

邓老介绍说，温病热入血分，其主证是高热，躁扰，甚或昏狂谵妄，斑疹紫黑，或吐血、衄血、便血，舌质深绛，脉细数。分析其病机为营热不解，深入血分，心受热的干扰更甚，故见躁扰、昏狂、谵妄等症；热入血分，迫血妄行，故斑疹显露，或吐、衄、便血；舌深绛，是营热已深入一层的征象。治法当用凉血解毒法，方用犀角地黄汤。

犀角地黄汤：干地黄（一两） 生白芍（三钱） 丹皮（三钱） 犀角（三钱）

水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。

吴鞠通说：“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。邪在血分，不欲饮水，热邪燥液口干，又欲求救于水，故但欲漱口，不欲咽也。瘀血溢于肠间，血色久瘀则黑，血性柔润，故大便黑而易也。犀角味咸，入下焦血分以清热，地黄去积聚而补阴，白芍去恶血、生新血，丹皮泻血中伏火，此蓄血自得下行，故用此轻剂以调之也。”

邓老解释说：“本方以犀角（水牛角）凉血解毒，丹皮、生地、赤芍凉血以宁血，使血热得清，出血可止。若见高热、口渴、烦躁不宁，发斑疹，甚或吐血、衄血，而苔黄舌绛，是气分证仍在，名为'气血两燔’。可用白虎汤合清热地黄汤，两清气血。若气分热盛，并不吐衄，只是斑疹的，可用化斑汤。”

化斑汤：生石膏30克（先煎），知母30克，甘草5克，粳米13克，玄参13克，犀角0.7克（锉细末冲，或以水牛角10克同煎）。水煎服。

吴鞠通说：“此热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘法也。前人悉用白虎汤作化斑汤者，以其为阳明证也。阳明主肌肉，斑家遍体皆赤，自内而外，故以石膏清肺胃之热，知母清金保肺而治阳明独胜之热，甘草清热解毒和中，粳米清胃热而保胃液，白粳米阳明燥金之岁谷也。本论独加元参、犀角者，以斑色正赤，木火太过，其变最速，但用白虎燥金之品，清肃上焦，恐不胜任，故加元参启肾经之气，上交于肺，庶水天一气，上下循环，不致泉源暴绝也。犀角咸寒，禀水木火相生之气，为灵异之兽，具阳刚之体，主治百毒蛊疰，邪鬼瘴气，取其咸寒，救肾水，以济心火，托斑外出，而又败毒辟瘟也。再病至发斑，不独在气分矣，故加二味凉血之品。”

邓老评论说：“此方以白虎汤清气分之热，加玄参等以凉血、解毒、止血。”

邓老介绍说，热病后期，邪热深入肝肾，出现“热动肝风”，其主证可见壮热，肢厥，神识昏迷，手足瘛疭，舌绛，脉弦数。分析其病机为热陷心营故高热、神识昏迷，热深厥亦深故肢厥；热动肝风，肝主筋，筋受风火相煽，故手足瘛疭。本证为心营热盛而引动肝风所致。治法以清心开窍，凉肝熄风为主。方用清宫汤加羚羊角1.5克，钩藤15克，石决明30克，煎送紫雪丹1.5克。此外，有因温热之邪，内传伤肝者，除见高热之外，还见头晕胀痛，手足躁扰，甚或痉厥等伤肝症状及质红、苔黄燥、脉数等舌象脉象。本证治法宜大清血热以凉肝熄风，方用羚角钩藤汤。

羚羊钩藤汤：羚羊角片5克（先煎），桑叶7克，川贝13克（去心），生地15克，双钩藤10克（后入），菊花10克，茯神木10克，生白芍10克，生甘草3克，鲜竹茹15克（与羚羊角先煎代水）。

邓老说本方以羚羊角、钩藤凉肝熄风为主药；桑叶、菊花能清肝热为辅；生地、白芍、甘草养肝肾之阴为佐；竹茹、川贝母、茯神木除痰热、宁神志以防止心包受痰热的伤害。

吴鞠通说：“大人暑痫，亦同上法。热初入营，肝风内动，手足瘛疭，可于清营汤中，加钩藤、丹皮、羚羊角。”可备一说。

邓老介绍说，温病后期，肝肾阴伤，其主证有：发热，手足心热甚于手足背，面潮红，口舌干燥，或手足蠕动(甚或瘛疭)，心悸，神倦，耳聋，舌绛苔少或鲜绛无苔，脉虚或虚大，或结代。分析其病机为温病后期，因热邪久留，每每耗伤肝肾真阴，成为邪少虚多的证候。此证肝肾阴伤故发热不甚高而面潮红，手足心热于手足背，是阴虚内热的一种特征；阴液亏虚，故口干舌燥；肝肾阴虚，每致肝风内动而出现手足蠕动，严重则见瘛疭；肝肾阴虚，精不足以养心神，故见心悸、神倦；肾开窍于耳，肾精不足则致耳聋；舌绛少苔或鲜绛无苔，是肾阴不足的舌象。阴虚脉多细数，此症脉仅虚大或结代，是亏虚较之细数为甚。治法用滋阴清热，方用加减复脉汤。

吴鞠通说：“加减复脉汤方（甘润存津法）炙甘草（六钱） 干地黄（六钱，按地黄三种用法：生地者，鲜地黄未晒干者也，可入药煮用，可取汁用，其性甘凉，上中焦用以退热存津；干地黄者，乃生地晒干，已为丙火炼过，去其寒凉之性，《本草》称其甘平；熟地制以酒与砂仁，九蒸九晒而成，是又以丙火、丁火合炼之也，故其性甘温。奈何今人悉以干地黄为生地，北人并不知世有生地，佥谓干地黄为生地，而曰寒凉，指鹿为马，不可不辨）生白芍（六钱）麦冬（不去心，五钱）阿胶（三钱） 麻仁（三钱，按柯韵伯谓：旧传麻仁者误，当系枣仁。彼从心悸动三字中看出传写之误，不为无见。今治温热，有取于麻仁甘益气，润去燥，故仍从麻仁）。”

邓老评论说：“本方用地黄、阿胶、麦冬、白芍以滋阴补血，使血脉得养，肾阴易复；麻仁甘润，能益气润燥；重用炙甘草以养正复脉，大补元气。前人说：'脉者源于肾而主于心，故汤名复脉’。此方由复脉汤减去偏于温性的人参、桂枝、生姜、大枣而加入白芍一味，使原来治疗心阴心阳不足，气血亏虚之证，转为滋养肾阴以清虚热的重要方剂。若由于伤阴，引起肝风内动，兼见手足蠕动，甚至瘛疭的，是肝肾阴亏，应在上述滋阴法中，再加熄风潜阳药——生牡蛎30克，鳖甲30克(名二甲复脉汤)，以防止痉厥。若更兼心动悸脉细促的，宜再加龟板30克(三甲复脉汤)潜欲脱之阳而熄肝风。如已见瘛疭，神倦脉虚，舌绛苔少，随时有脱绝的危险，宜三甲复脉汤再加五味子9克，鸡子黄2枚(名大定风珠)。赖五味子的酸敛以收敛欲脱绝之阳，用鸡子黄、阿胶补养阴液而熄内风。这是温病末期，真阴欲竭的救逆方法。又有久热不退，邪留阴分，证见夜热早凉，热退无汗，能食而形瘦，与上述久热伤阴证候不同，治宜养阴透邪，用青蒿鳖甲汤。此方以青蒿配鳖甲以透内伏阴分之邪；生地、丹皮凉血养阴，知母生津润燥，共收养阴透邪之效。”

吴鞠通《温病条辨》对于温病后期肝肾阴伤患者，除了使用复脉汤之外，如果兼有虚烦不眠，心肾不交的情况，还可以使用黄连阿胶汤。吴鞠通说：“按前复脉法为邪少虚多之治。其有阴既亏而实邪正盛，甘草即不合拍。心中烦，阳邪挟心阳独亢于上，心体之阴，无容留之地，故烦杂无奈；不得卧，阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳，虽欲卧得乎！此证阴阳各自为道，不相交互，去死不远，故以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也。其交关变化神明不测之妙，全在一鸡子黄，前人训鸡子黄，佥谓鸡为巽木，得心之母气，色赤入心，虚则补母而已，理虽至当，殆未尽其妙。盖鸡子黄有地球之象，为血肉有情，生生不已，乃奠安中焦之圣品，有甘草之功能，而灵于甘草；其正中有孔，故能上通心气，下达肾气，居中以达两头，有莲子之妙用；其性和平，能使亢者不争，弱者得振；其气焦臭，故上补心；其味甘咸，故下补肾；再释家有地水风火之喻，此证大风一起，荡然无余，鸡子黄镇定中焦，通彻上下，合阿胶能预熄内风之震动也。然不知人身阴阳相抱之义，必未能识仲景用鸡子黄之妙，谨将人身阴阳生死寤寐图形，开列于后，以便学者入道有阶也。”

   邓老认为，学习温病学，最好能边读边参考《临证指南医案》、《吴鞠通医案》、《王孟英医案》的有关病案。这样可以理论联系实际，有利于把有关知识运用到具体的医疗实践之中去。

·end·