【文章鉴赏】中医肾病诊疗心悟！

文章来源：甘草论坛

作者：吴修昌

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肾病是现代医学的概念，是临床常见病、多发病，也是中医优势病种。从宏观思路上把握住肾病特点，执繁从簡，便于临床。

一、肾病病因

1.寒邪直中少阴
2.久病及肾

二、病理

具有郁、热、虚、毒病理过程，慢性肾病瘀浊贯穿整个病理过程。

三、辨证论治

病为纲，证为目，形神一体，中西璧合。

1.形：肾脏实质受损，郁、毒、痰、浊闭阻，造成肾实质性损害。

2.神：功能性改变，乏力、水肿、血尿、蛋白尿、贫血等。

辨证要点：辨表里轻重虚实，以肾功能损害为表里轻重的界点。

四、常用药物及剂量掌握

在辨证论治的基础上，有侧重的选用。

1.解表：麻黄、连翘

2.补气：黄芪、茯苓、灵芝

3.解毒：连翘、白花蛇舌草、土茯苓、黄柏、爵床

4.利水消肿：防己、茯苓、猪苓、泽泻、石韦、萆薢、牵牛子、琥珀

5.血尿：小蓟、大蓟、白茅根、仙鹤草、茜草、三七

6.活血：益母草、丹皮、丹参、牛膝、水蛭、蝼蛄

7.蛋白尿：补肾为先，金樱子、芡实、桑螵蛸、益智仁、胡芦巴、鬼箭羽、山萸肉、阿胶、牡蛎

五、特别提示

1.急性肾炎多寒邪直中少阴，无论寒化或热化，散寒解表为主要治则，选用麻黄、连翘等轻灵宣散药物，不可过用寒凉，避免阳气郁结、转为固疾。

2.慢性肾病血尿化瘀为要，不可过早收敛固涩，以免闭门留蔻，邪去血自安。

3.不可拘泥“肾无实证”，慢性肾病多湿浊痰阻血瘀，祛瘀化浊是主要治则，但病根是肾虚，需时时固护肾气。

4.肾病多缠绵难愈，用药遣方处处照顾胃气，有胃气则生，维护升降枢机。

5.用药切记尽量避免肾毒性药物，不可雪上加霜，特别是现代中药研究的免疫性药物大剂量应用。

6.白花蛇舌草、续断加大剂量黄芪治疗蛋白尿，效果不错。取其白花蛇舌草清热解毒和降蛋白尿的双重功效，现在药理证实，白花蛇舌草有抗炎、免疫功能。慢性肾炎反复发作与感染有关。

7.补益肾阳关键药—附子

附子三宜两不宜：

一宜：多数慢性肾炎病人疗效不佳时，无论何种类型的水肿，只要热象不显，均宜大胆遣用附子以温阳利水。

二宜：肾阳虚且浮肿较重者，不可轻量使用附子，用量过轻，则药力发挥于上焦，宜量大力沉，力达下焦。

三宜：慢性肾炎有肾功能损害者，宜加入附子振奋肾中阳气，激活肾小球细胞，恢复肾功能。

一不宜：肾恶燥，非水湿盛时，不可过用附子，以免过燥伤肾。

二不宜：对于肾阴虚的浮肿，可以在大堆滋补肾阴药物中伍以附子，但用量不宜过大，一般6克左右，意在阳中求阴，阴易速复。

8.峻下逐水—牵牛子

牵牛子药性滑利，气味雄烈，善于通利水道，通大肠。可使水湿从二便迅速排出，为历代医家首选药。《中医临床绝招》牵牛子具有明显的消水肿和消除蛋白尿作用。对于尿蛋白反复不消者，在辨证方药中加入10～15克水煎服，屡用屡效。一般用量3～9克，研磨每次1.5～3克。

六、注意

五脏藏精气，满而不实。肾所收藏的是很清净的东西，不是藏污纳垢，这就是所有慢性肾病的着眼点，所以治疗慢性肾病，首先要去除瘀浊。蛋白尿是阳气郁陷，精气外泄，瘀浊内阻。

肾结石按肾虚治疗效果很好。

小儿急性肾炎白茅根，车前草，生薏米量大些，都用30克以上。

受凉发作麻黄解表是正治。（开鬼门洁净府首选麻黄）

连翘解毒清热散结，是肾病解毒清热常用药物。

慢性肾炎缠绵难愈是内部瘀滞，先去瘀浊，水蛭、蝼蛄、蟋蟀可选用。

难治的尿蛋白，白茅根、胡芦巴各30；芡实、金樱子；桑螵蛸、益智仁大量都可以取效。

仝小林“龟地汤”治疗肾功能不全，降低肌酐、尿素氮效果明显。龟板、熟地重用，黄芪、当归四味药。

个药应用：

1.利水渗湿——茯苓

茯苓味淡性平，为利水渗湿消肿要药。具有：补而不峻，利而不猛，既能补正，又能去邪，对各型慢性肾病水肿具有广泛的适应性。

2.清热解毒——白花蛇舌草

白花蛇舌草味微苦、甘，性寒，归胃、大肠、小肠经。利湿解毒，清热通淋。湿热贯穿慢性肾病始终，且能消除蛋白尿，抗炎解毒，是慢性肾炎清热利湿首选。

3.活血化瘀——益母草

益母草味苦辛，性微寒，归心、肝、膀胱经，功效为活血调经，利水消肿，清热解毒。瘀血是慢性肾病的病理基础。益母草主入血分，善于走散，其性滑利，消水与行血兼顾，药性平和，可大量长期应用。

4.补脾益气——黄芪

黄芪味甘，性微温，归脾、肺经。功效为补气升阳，益气固卫，利水消肿，托疮生肌。（1）黄芪不补脾气，为补气良药。（2）利水消肿（3）消除蛋白尿（4）增强免疫力，改善机体易感外邪，容易感冒，降低复发。

剂量：一般：10～15 大剂量：30～60

5.补益肾阳——附子

附子味辛、甘，性热。归心、肾、脾经。通行十二经，走而不守，为补先天命门真火第一要药。温脾、散寒、除湿，可直消慢性肾炎之浮肿，现代药理实验证明，附子具有激活肾小球细胞的作用，能提高免疫功能。

附子治疗肾小球肾炎“三宜”“两不宜”：

一宜：慢性肾炎无论何种证型的浮肿，只要热象不明显，均宜大胆遣用附子以温阳利水，无热便是寒，人之大宝只此一息真阳。

二宜：肾阳虚且浮肿较重者，不可轻量使用附子，用量过轻，则药力发挥上焦，宜量大力沉，力达下焦。

三宜：对肾功能损害者，应注意在辨证施治的基础上加用附子，以振奋肾中阳气，激活肾小球细胞，恢复肾功能。

两不宜：一肾恶燥，非水湿盛不可过用附子，以免伤肾。二是肾阴虚浮肿，可以在大堆滋补肾阴药物中伍以附子，取阳中球阴之意，阴易速复。但剂量不宜过大，一般6克左右。

6.滋补肾阴关键药——熟地

熟地味甘，性微温，归肝、肾经。功效：补血滋阴，益精填髓。熟地守而不走，滋补肾阴之固功著，虽药性滋腻助湿碍胃，每配陈皮、砂仁等芳香行气醒胃。

7.峻下逐水不忘——牵牛子

牵牛子味苦，性寒，归肺、肾、大肠经。功效为泻下，逐水，去积，杀虫。其性滑利，气味雄烈，善于利水道，通大肠。特别对腰以下水肿及尿闭有效。较茯苓、车前辈力猛，较大戟、芫花稍缓，有显著的利水功效，且少伤正气。为二线利水首选。现代临床牵牛子具有明显的消水肿和蛋白尿的作用。对于尿蛋白反复不消失的急慢性肾炎，在辨证论治的基础上加牵牛子10~15克水煎服，多收到较快消除尿蛋白的作用。

用量：3～10克，炒用力缓。

8.消除尿红细胞（止血）——白茅根

白茅根味甘，性寒，归肺、胃、膀胱经。功效凉血止血，清热利湿。具有：清热不碍胃，止血不留瘀，利水不伤阴，是急慢性肾炎血尿佳品。多和大、小蓟相辅使用。

用量：一般起步30克。

9.固涩关键用药——金樱子

金樱子酸涩兼备，对固涩尿中蛋白下漏药力颇著，常与芡实配伍。

注意：收涩药专为脾肾亏虚，蛋白下漏者使用，湿热未除不可过早使用，有敛邪之弊！

10.慢病入络——牛膝

牛膝味苦、酸，性平，归肝、肾经。功效为活血通经，引火（血）下行。补肝肾、强筋骨、利水通淋。久病入络，必有血瘀，对热淋、血淋及泌尿道慢性炎症常在辨证基础上加入，往往收到奇功。

一般用量9～15  大量30以上。