通过学习 【简问简答】科普MR磁共振成像技术知识及临床应用诊断技巧 一文，对MRI基础知识有所了解，【影诊小考】将陆续以最简单的图片、最典型的病例来讲解MR信号特点及诊断技巧。【临床病史】 患者因“呕血、黑便2个月”入院。既往：10年前行脾切除术，肝硬化病史10年。高血压病病史2年，血压最高达180/100mmHg，未系统降压治疗，否认糖尿病病史，否认结核病等传染病病史，否认吸烟饮酒史。 【实验室检查】 乙肝表面抗体(发光法)38.410mIU/ml， 乙肝e抗体(发光法)0.390S/CO， 乙肝核心抗体(发光法)9.460S/CO 【影像表现】 问题一、请选择您认为异常的解剖部位？多选 A胼胝体、B尾状核、C壳核、D苍白球、E中脑、F垂体 G额颞叶皮层下 问题二、鉴别诊断最有意义的描述是？多选 A 双侧基底节区弥漫T1高信号 B 双侧苍白球对称斑片状T1高信号 C 胼胝体膝部见条形T2高信号 D左侧额颞叶皮层下见点状T2及FLAIR高信号 E垂体见结节状T2低信号 问题三、您的诊断是？多选 A胼胝体膝部T2高信号，考虑变性或脑梗塞 B垂体结节状T2低信号，考虑垂体出血 C双侧苍白球T1高信号，考虑肝性脑病 D左侧额颞叶皮层下点状异常信号，考虑点状缺血灶 E中脑T2高信号，考虑腔隙性脑梗塞 【影诊思维】 以下为分析过程，仅代表个人观点。 1、病灶的解剖定位？ 正常基底节包括尾状核和豆状核，豆状核包括壳核、苍白球，附近结构包括内囊前肢、内囊后肢、以及外侧的外囊、屏状核和最外囊，临近外侧裂池为岛叶一部分。 上图所示为正常青年男性基底节层面T2WI示意图，红色箭头所示为苍白球，之所以呈现低信号，原因为钙铁沉积所致缩短T2时间。蓝色箭头为壳核、黄色箭头为尾状核头、粉色箭头前侧为内囊前肢、后侧为内囊后肢，白色箭头所示为外囊、屏状核和最外囊，三者距离非常近，难以区分。 本例所示T1WI图像，红色箭头所示为苍白球对称性高信号，豆状核内见点状低信号。 2、双侧基底节区对称性T1高信号鉴别诊断？ 本例限定的定语为双侧基底节对称性T1高信号，略微扩展分析一下，单侧基底节病变日常最多见的是脑梗塞、出血、血管畸形、肿瘤性病变，双侧基底节对称性病变需要考虑肝性脑病、肝豆状核变性（Wilson病）、锰中毒、缺血缺氧性脑病、Fahr病、甲状旁腺功能减低、亚急性坏死性脑病（Leigh病）、CO中毒、渗透压性脑病、wernicke脑病、CJD（克雅氏病）、亨廷顿病等，其中能引起T1对称性高信号的包括肝性脑病、肝豆状核变性（Wilson病）、锰中毒、缺血缺氧性脑病、Fahr病、甲状旁腺功能减低等。 肝性脑病和肝豆状核变性都有肝硬化等肝病病史，因肝性脑病缺少肝脏锰代谢功能致锰沉积于苍白球及壳核，形成T1高信号；肝豆状核变性，因体内铜代谢异常，体内血清铜蓝蛋白缺乏造成的显性遗传病，过量铜沉积于肝、脑等组织，临床以肝硬化、角膜KF环，实验室血铜蓝蛋白减低。血清铜增加、尿铜排除增加，脑内T1高信号主要作用也是锰，铜沉积虽多，但是具有微弱的抗磁性，对缩短T1时间不明显。 锰中毒发生于锰矿开采人员及麻黄碱中毒患者。 缺血缺氧性脑病主要是治疗后出血转归，T1呈点状或斑片状高信号，信号不均，病史可以明确。 Fahr病和甲状旁腺功能减低症就是对称性基底节及脑内多发钙沉积，钙在某种特殊具有粗糙表面的晶体形态中可以出现T1高信号，注意脑内是否为弥漫性对称信号，结合实验室血钙减低可以明确，影像特点，CT见多发弥漫对称高密度影，MRI见对称弥漫异常信号，见点状或斑片状T1高信号。 3、本例综合分析 MRI 上图所示为FLAIR轴位，绿色箭头所示为左侧额叶、颞叶皮层下见点状高信号。黄色箭头所示为胼胝体膝部走行区见斑片状高信号及右侧点状低信号。 上图所示为T2WI矢状位粉色箭头胼胝体膝部见条形高信号。胼胝体体部后缘略变薄，为生理性现象。蓝色箭头垂体见结节状低信号，注意，边界清晰，与椎前动脉血管信号一致，为颈动脉海绵窦段血管流空信号影。 综合分析：患者因“呕血、黑便2个月”入院。既往：10年前行脾切除术，肝硬化病史10年。高血压病病史2年，血压最高达180/100mmHg，未系统降压治疗，否认糖尿病病史，否认结核病等传染病病史，否认吸烟饮酒史。实验室乙肝抗体阳性。肝硬化病史提示需要考虑肝性脑病、肝豆状核变性，其中高血压病史提示脑梗塞、并发脑出血可能。MRI影像双侧苍白球对称性T1高信号提示考虑肝性脑病、肝豆状核变性（Wilson病）、锰中毒、缺血缺氧性脑病、Fahr病、甲状旁腺功能减低。其中病史高度提示肝性脑病及肝豆状核变性，因临床未提及KF环、实验室检查未提及血铜代谢，高度提示肝性脑病锰沉积；锰中毒未提及职业工作，可以排除；缺血缺氧性脑病无中毒、溺水等病史，可以排除；Fahr病、甲状腺旁腺功能减低虽然CT是对称性多发性钙化灶，但是在基底节区呈对称性点状或斑片状，很少出现像本例对称、一致的高信号表现，可以排除。至于脑梗塞并发脑出血，多为治疗一周后出血转归，多为一侧出血，T1WI可以呈斑片状、团块状高信号，本例可以排除。 左侧额颞叶皮层下见点状异常信号，T1WI等信号，T2WI及FLAIR高信号，考虑缺血灶。 胼胝体膝部见斑片状、点状异常信号，T1WI低信号，T2WI及FLAIR高信号。 影像诊断：肝性脑病锰沉积，左侧额颞叶点状缺血灶，胼胝体膝部腔隙性脑梗塞。 问题一答案：ADG 问题二答案：BCD 问题三：ACD |
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