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作者吕郁哉，乃甘肃已故名医，其法简洁实用 目录 甲 先贤在临床上的伟大成就 乙 我对脉、症、药学习的经过与体会 丙 我在临床上的实践治例 丁 全文结语 凭脉辨症、凭症用药，这八个字是从临床经验总结出来的，它是把理、法、方、药综合成整套的临症活动;发挥了同病异治或异病同治的道理。懂得了它，治病才胸有成竹，立竿见影，否则就会有脉症不投，或药症不投，发生逆症坏症一系列的错误。因此才提出这题目和大家谈谈，一方面为本人学习声床的总结，亦可 作切学临症的参考意见。现在看看古人在这方面的成就。 甲 先贤在临床上的伟大成就 明代孙一奎三吴治验云:「万历龙飞二年小春月，予始进苕之东双林，族兄吉泉之友吴小峰与其弟小川俱病目，专科者愈治愈重，其自始红肿，次加太阳疼，继则白星翳迭出，……因谋于吉泉邀予……诊其脉，小峰之脉濡而缓大，两目血缕直贯瞳仁，薄暮则疼。小川之脉皆洪大鼓指，黑珠有浮黔膜，隐隐涩难开，大小便皆不利。故于小峰用补，先以清肝散与之，夏枯草五钱，香附四钱，甘草一钱五分，细茶五分以彻其疼，药两进而疼止，继用人参、白茯苓、熟地黄、枸杞子、桂心、牛夕、破故纸、白蒺藜、牡丹皮，服八日而愈。小川用泻，内用泻肝汤及当归龙荟丸，外用象牙冰片为末，点之，七日痊愈。其尊君我峰喜，诣予曰:两目均病，年同齿，冉同时，诸医同治，而均不愈，先生一补一泻，而二病均愈，何哉,余曰:此阴阳虚实之辨也。经云:实者正治、虚者从治。令侄之症，系厥 1/15页 阴肝火炽盛，肝尝有余，有余者泻之，正治也。郎君下虚，心为怒所激，则火起于肝，肝为藏血之地，故血丝灌瞳仁，而薄暮作疼，方用夏枯草、香附为君，疏其肝气。经云:肝苦急，急食甘以缓之，故用甘草为臣，茶能清头目，用以为使，先为去其疼。经又云:水流湿，火就燥，故后用甘温补其下元之虚，俾火得归原，此从治也。若用苦寒降火，不惟血凝而疼加，抑且激其火而使愈炽矣。我峰闻之 语人曰:孙君本阴阳而治寒热，故补者效，攻者亦效…”。 这治验就是凭脉的濡而缓大，和脉的洪大鼓指来辨别目疾的虚实，依其虚实用药 的补泻，才能以不同的方药，治好同一的目疾。 明代李世材医案云:'儒者吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头疼，有汗，大便不通，小便自利。众医议承气汤下之，世材诊其脉浮而大，因思仲景曰:伤寒不大便六七日，头疼有热，小便清者，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤，众皆咋舌，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。汗多、神昏，故发谵语，虽不大便，无所苦，和其营卫，必自愈耳，遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。 故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎,' 这病案说明众医只见大便不通等症，遂议下，而世材以脉浮而大，知病不在里， 违众议以桂枝汤调其营卫，而谵语狂笑止，大便通而愈。 喻嘉言医案云:'余先生伤塞六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入并。一医汹汹急以承气与服，余诊其脉，洪大无伦，重按无力，谓曰:此人参附子干姜之症，奈何认为下症耶,医曰:身热目赤，有余之邪，躁急若此，再以参附投之，则踰墙也。余曰:阳欲暴脱，外显假热，内有其寒，以干附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴重劫其阳乎?……吾在此久坐，如有差错，吾任其咎。于是以干附参甘之剂，煎成冷 服，服后寒战戛齿有声，……再与前药微汗热退而安'。 这是喻嘉言凭脉的洪大无伦，来认清一切热像是假热，不能用承气汤泻下的。他以姜附参草辛温治愈。若非嘉言勇敢地坐俟给药，这病人不死于病，将死于医矣。 上海经方大家曹颖甫老前辈，在他的医案中云:'昔与章次公诊广益医院庖丁某，病下利，脉结代，次公疏炙甘草汤，去麻仁方与之;当时郑璞容会计之戚陈某适在旁，见曰:此古方也，安能疗今病欤,次公忿，与之争，仅服一剂，利止脉和。盖病起已四十余日，庸工延误，遂至于此。此次设无次公之明眼，则病者所受之 苦痛，不知伊于胡底也。' 从此例说明次公凭脉的结代，用炙甘草汤治好下利。曹颖甫老前辈许以'明眼'两字，「明眼」我意味就是明白凭脉辨症，凭症用药的道理。不然，何次公一剂而 2/15页 利止脉和，他医则误病四十余日呢, 清代怀抱奇，在医彻发狂谵语中，发挥脉症结合之理，极为透彻。乃日:狂者，为阳明邪热所发，有实无虚也。谵语，虚实参半矣，郑声则虚多而实少矣。何以言之,阳明多气多血，邪有乘焉，则元阳无制，上乱神明，躁扰狂越，不可名状，故为大实大热也。圣惠方用大黄五两，醋炒微赤为散，以腊月雪水五升煎如羔，每服五匙，冷水下，盖取其骏快之性，定祸乱以致太平，非此不能。谵语者，亦属胃邪所致，然有热入血室，或蓄血停痰，郁结惊恐，种种不一，则虚实参之。郑声者，止将一事一物重复谆谆，乃因心有所寄，情有所偏，兼以火邪，则虚多而实少矣。昔撄宁生治一人发狂，视人为鬼，其脉累累如薏苡子，且喘且搏，曰:此得之阳明胃实，以三化汤三四下之愈。此阳明发狂也。治一女患心疾，狂歌痛笑，裸裎罣骂，问之则瞪视默默，脉沉坚而结，曰:得之忧愤沉郁，食与痰交积胸中，涌之，皆积痰裹血，复与大剂清上膈，此兼郁痰而狂也。橘泉霸治检讨之子，年十八，眩晕狂乱，医以为中寒，已而四肢厥逆，欲自投火中，有欲用乌附回阳者。翁曰:此心脾火盛，阳明内实，非热药可疗，以泻火解毒三剂得减。此兼火而狂也。汪石山治一妇，三十余，忽病狂言，披发裸形不知羞恶，其脉浮缓而濡，曰:此必忍饥或劳倦伤胃而然耳。经云:二阳之病发心脾，二阳者胃与大肠也。忍饥过劳，胃伤而火动矣，延及心脾，则心所藏之神，脾所藏之意，皆为扰乱，失所依归，安得不狂,此阳明虚也，法当补之，遂用独参汤加竹沥饮之痊。此因内伤而狂矣。壶仙翁治发狂谵语歌笑不伦，手足厥逆，身冷而掌有汗，两手脉沉滑有力，曰:阳盛拒阴，火极而伏，反兼胜已之化，亢则害，承乃制也。热胜血菀，故发狂谵语，火性炎上，故歌笑不伦，阳极则反，故身冷厥逆，泻其血则火除，抑其阳则神宁，乃用桃仁承气汤下血数升，益以黄连、竹沥、石膏之剂，大汗而解。此兼血而狂也。要知狂为危候，医者到此，未便措手，辄曰下之，岂知有如是变幻，吾故表而书之。丹溪治一少年，秋初热病，口渴而妄语，两颧火赤，医作大热治，翁诊之脉弱而迟，告曰:此作劳后病温，惟当服补剂自已，今六脉时见搏乎，必凉药所致，竟以附子汤啜之，应手而瘥。又治宪幕傅氏子，病妄语，时若有所见，翁切其脉，告曰，此病痰也，然脉虚弦而沉数，盖得之当暑饮醉、又大惊，傅曰:然，尝夏因劳而甚渴，恣饮梅水一二升，又连得惊数次， 遂病。翁以治痰补虚之剂处之，浃旬愈。 从上述这些医案来看，脉、症、药是互相联系的整体，在临床上是一竿子插到底的治病方法，医生的工庸之分，就在是否懂得这一点，若要懂得，并深刻地了解 到这一点，必须临床多年，心领神会，才能信之坚，守之固。 本来这个道理，早在内难中谆谆地告诉了我们，尤其素问征四失篇，就是专为此 3/15页 说法的。但领会的人不够多。张仲景在伤寒六经的篇首就写'脉症并治'四字，并不惮其烦地在每篇上重复地写了又写，这意味着恐怕后人读书把这要义滑眼过去，故说了再说，至今读起这四字，不但不觉重复，反觉仲景立说的严肃可贵。可见把脉、症、药三者单摆起来，个别对待的毛病，汉时已有，不然仲景行文，又何谆谆教导如此～但经过两千余年的今天，仍然不稀奇的存在着，可见临床知 识光靠书本研究，是不成的。下面谈谈本人对这问题的学习经过。 乙 我对脉、症、药的学习与体会 治病不难，难在辨症，更难在辨脉。我觉着把脉象很清楚地掌握了，处方用药自然水到渠成，如果对脉象模糊，只凭症下药就觉心中无数，结果治效不大。因此我治病不是想用啥药或者啥汤头，而是想用什么方法处理这病，所以，一着手要把脉象弄清楚，再拿八纲辨别虚实。至于用啥药啥汤头乃其末事。兹分脉、症、 药叙述于下: 一、脉 二、 古人把脉象分为廿八种，是从临症实践中总结出来的。当然每一脉有它一定的内容，但我理会的实在不多，因此在应用上，常从浮、沉、迟、数、有力、无力六 个脉上体会其余的脉象，此较把廿八脉全盘研究，来得实际。 大家明白，中医是以阴阳五行说明生理病理诊断处方的，是把多端的病变和无穷的症状概括成阴阳、表里、寒热、虚实的六个症型。因此我把浮沉迟数有力无力六个脉象与六个症型配合起来，在临床上使用，比较简当确实，兹示意如下: 浮?主表。 沉?主里。 迟?主寒。 数?主热。 有力?主实。 无力?主虚。 因有上述的认识，遂编成口诀: 三迟六数平四五，有力无力分虚实， 4/15页 轻举易得是表症，病若在里沈中寻。 为什把虚实拿有力无力形容呢,因为廿八脉中的洪、滑、大……等都可包括在实脉中。细、小、微涩等都可包括在虚脉中。实脉属阳，虚脉属阴。因此进一步才归纳成六个脉象来应用，既易懂、而又切实，又可矫正贪多反少，求详反略的毛 病。因此第二个口诀是: 有力为实为阳，无力为虚为阴。 再把有力无力贯串在浮、沉、迟、数四脉中，把所代表的病症编成第三个口诀: 浮主在表，浮而有力为表实，浮而无力为表虚。 沉主在里，沉而有力为里实，沉而无力为里虚。 迟则为寒，迟而有力为积为滞，迟而无力为虚为寒。 数则为热，数而有力为实热，数而无力为虚热。 这样边用边学边提高，逐渐地达到凭脉辨症的目的。 为啥这样重视脉象呢,难经上说过:望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。后人不是亦有舍脉从症的说法么,我对这问题另有点体会，亦有些科学根据，我写的中医诊断纲要中已把这问题提出过，大意说:难经虽然把切脉列在最后，并不等于说脉不重要，我认为望诊凭的视觉，闻诊凭的听觉及嗅觉，问诊凭的是主诉，它们涉及的范围虽广，但所得病状是偏而不全，只能供诊断的材料。惟有切诊似凭的触觉，实际是凭脑力的思考。只有思考才能将各诊所得的材料加以分析综合，辨出何是,何非,何去,何存,然后确定病情 的属寒属热，人体的属实属虚，作为用药处方的标准。 根据生理作用，依脉的软硬，可以知血压的高低，依脉的迟数，可以知体温的高低，依脉的急徐可以知神经之兴奋与抑制。因此我体会切脉已达到思维阶段，它是以理性而整理了感性的一切材料。由此做出对疾病斗争的策略，是接近于正确的，如果只照罗列的许多感性材料，就来处理疾病，是会犯内经所说的「虚虚实 实」的毛病，这说明脉在西奋中的重要性。 至于舍脉从症在临床上比重不大，凭脉辨症是正常的，舍脉从症是例外，既掌握 了正常，就会理解到例外。 |
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