指南 │ 上尿路疾病经皮穿刺途径诊疗安全共识

在微创外科时代，泌尿外科医生需要掌握经皮穿刺技术以适应微创技术快速发展的需要，但上尿路经皮穿刺途径的诊疗措施开展并不广泛，且相关并发症时有发生。因此提高对该技术安全性的认识、对顺利开展上尿路疾病经皮穿刺途径诊疗有重要的指导意义。

医院、科室条件保障

1. 组织构架

开展上尿路疾病经皮穿刺途径诊疗的医院及科室需要具备处置并发症的应急处理机制及能力，放射介入科和ICU 对于术后相关并发症的处理尤为重要。

2.人员保障

开展经皮穿刺途径诊疗的医师具有主治医师及以上资格，从事泌尿外科或影像专业，有经皮穿刺手术操作相关专业培训。

3.设备匹配

经皮途径操作器械的选择根据个体化的治疗方案进行匹配，有条件的医院使用彩超设备，带有专门穿刺引导架探头或可视穿刺系统；造瘘管的大小及型号依据引流目的进行相应选择。

4.医患沟通与患者管理

经皮穿刺操作为有创检查具有一定风险，需要重视医患沟通与患者管理。在询问病史，告知风险及注意事项后，医护人员需与家属签订知情同意书；术后做好患者随访，定期更换引流袋及引流导管，实现患者全程管理。

实施操作

1.患者评估

适应证

包括经皮肾穿刺肾造瘘引流及经皮穿刺途径的多种治疗，可缓解尿路梗阻，建立集合系统通道，实施肾脏及输尿管疾病治疗，尿液分流，辅助诊断，控制严重泌尿系感染，梗阻性疾病应结合患者病情及操作者经验，经评估后认为无法留置或留置输尿管引流导管失败后可行经皮途径引流。

禁忌证 

①未纠正的全身性出血疾病；②穿刺路径上有恶性肿瘤；③严重心脏疾病和肺功能不全不能耐受手术者。

2.临床操作

超声引导下的经皮穿刺操作需严格掌握手术指征和禁忌证，完善必要的术前检查，仔细评估患者身体状况及可能出现的合并症。当置入肾盂造瘘管时，需要综合考虑病变的位置和以后的治疗方式，如单纯肾造瘘引流可选择后下肾盏穿刺，如需要进行顺行手术，则需要上盏或中盏后组穿刺,以便在后期处理时更加方便，选择合适的引流导管及手术设备

3.疗效评估 

放置肾造瘘管的目的包括挽救肾功能、缓解疼痛、控制感染及尿液分流。术后依据引流目的定期，实验室检查评估感染指标、肾功能等重要生化指标。依据尿液培养明确感染情况并及时调整敏感抗生素。

临床风险事件的管理和控制

长期留置造瘘管的相关不良反应及应对方案

1.出血   

常由肾盂空间过小或引流导管置管过浅；自锁装置的固定线拉紧后对肾盂或肾实质切割所致；气囊造瘘管出血多见插人未至肾盂而充水。处理：肾盂空间过小时可不牵拉固定线行皮肤缝线固定造瘘管放置肾盂内再插人3cm左右后拉紧固定线，气囊造瘘管插人肾盂后充水。

2.结壳形成 

因尿量较少、尿盐浓度过高或合并尿路感染导致引流导管结壳或结石形成。嘱患者多饮水，缩短换管时间可避免结壳或结石形成。

3.感染 

保持引流通畅，必要时选择应用敏感抗生素，可减少尿路感染。

4.造瘘管堵塞

引流导管结石形成、合并感染或血块堵塞。处理：可用无菌生理盐水冲管，如引流导管结壳形成需更换造瘘管。

5.造瘘管断裂 

带管时间过长或固定不恰当。处理：带管时间不宜过长(根据说明书留置时间)或恰当固定好引流导管。

6.造瘘管脱落

固定不妥或用力牵拉。处理：妥善固定引流导管防止外力牵拉或松开内固定线。

肾造瘘管更换时间：如肾造瘘为永久性则需定期更换肾造瘘管，更换时间根据引流导管的说明书而定，一般1～3个月，更换肾造瘘管时先从引流导管尾部放人导丝，再沿导丝放人肾盂。

特殊人群  

脓性肾病和气肿性肾盂肾炎

脓性肾病和气肿性肾盂肾炎易引发感染性休克，病情凶险，病死率较高。多与糖尿病、多囊肾、尿路梗阻及免疫功能障碍有关，应重视基础疾病的治疗。给予抗感染、控制血糖以及维持水电解质平衡，对感染的肾盏或肾盂进行穿刺引流非常必要。穿刺引流时应尽量避免胸膜损伤，建议穿刺的位置为12肋下；不推荐对脓性肾病患者进行逆行输尿管置管引流。

手术并发症的预防和处理策略

经皮肾穿刺操作较开放性手术并发症少，其发生率为4%～8%,但仍有可能产生严重的并发症，因此对并发症的预防及处理非常重要。

1. 出血

出血是在经皮肾穿刺操作中较常见的并发症，与穿刺过于靠近中线、多次穿刺和肾脏解剖异常及凝血功能异常等有关。建议术前评估凝血功能，术中结合手术目的尽量选择距离目标盏最近的皮肤区域或经后组盏穹窿部穿刺。引流导管放置时切勿置管过浅使牵拉固定线切割肾实质。出血保守治疗无效时应积极选择介入治疗。

2.感染

对治疗患者在术前进行尿液培养，选用恰当的抗生素；对在经皮肾操作时如见大量脓苔样感染物应及时终止手术，先行肾造瘘引流并使用敏感抗生素，待炎症改善后择期行手术；术中保持肾盂低压、控制手术时间；术后保持引流导管通畅；尿源性脓毒症治疗原则包括尽早抗感染、液体复苏支持和处理合并症，尽早使用广谱抗菌药物和液体复苏。

3.肾盂的损伤

经皮肾穿刺操作脏器损伤相对较少，穿刺后成功置入导丝谨慎扩张可以避免肾盂穿孔的发生。

4.胸腔损伤 

胸腔损伤随着穿刺点的升高而增加，穿刺时12肋下比较安全11肋间穿刺时尽量靠外侧选择进针。

5.肠道穿孔

肾后位结肠、马蹄肾、融合肾、异位肾或有空回肠手术史的患者，穿刺过程中避免结肠穿孔的发生率增加；

5.肝脾损伤

肝、脾增大时引起肝、脾损伤的可能性增加，采用超声引导穿刺可清晰的分辨肾脏及周围组织脏器，预防周围脏器的损伤，一旦出现脏器损伤应积极处理。

参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会，现代泌尿外科杂志.2021.26(2):107-111。