阅读信息📕 难度:★★★☆☆ 类型:内分泌与生殖健康 字数:3,488
前言:据中国人口协会,国家卫健委发布的数据显示:中国育龄夫妇的不孕不育率从20年前的2.5-3%攀升到近年12-15%左右,患者人数超5000万。平均每8对夫妻中,就有一对存在不孕不育患者。不孕不育已成为肿瘤、心血管之外的第三大疾病,随着环境污染、生育年龄推迟、生活压力等原因,不孕夫妇人数还在增加,中国不孕不育率持续上涨。衍生辅助生殖行业千亿市场,不孕不育的发病与治疗给社会和家庭带来巨大的经济负担。 一、甲状腺功能异常是影响生殖健康的常见因素之一,导致不孕不育,常见的并发症包括: 因此,育龄女性甲状腺功能障碍常常导致不孕。 二、妊娠代谢变化对甲状腺功能影响 ■ 肾碘清除率增加:碘是合成甲状腺素的重要原料,因此,妊娠期孕妇对碘的需要量增加,如果缺碘,会导致甲状腺素合成不足。 ■ 胎盘向胎儿转运碘,从而减少孕妇血浆碘,孕妇碘需求增加。 ■ 母亲耗氧量增加,基础代谢率增加,甲状腺是参与代谢的重要荷尔蒙,因此妊娠期甲状腺素需要量增加。 ■ 妊娠HCG增加:会导致妊娠早期一过性甲亢。 HCG与TSH的α亚基相同,两者的受体分子十分类似,HCG和TSH受体结合存在的交叉反应,HCG分泌显著增多时(如多胎妊娠、妊娠剧吐、绒毛膜癌、葡萄胎)可因大量HCG刺激TSH受体,会出现甲亢。 甲亢症状较轻,血FT3,FT4升高,TSH下降,TSH受体抗体和其他甲状腺自身抗体阴性,血HCG显著升高。 为一过性,其特点是妊娠的头三个月,一般无需治疗;终止妊娠或分娩后消失,如果甲亢持续存在,提示妊娠合并甲亢。 妊娠期甲亢,禁用放射性碘治疗,不主张甲状腺手术治疗。 ・ 妊娠期甲亢很少采用手术治疗:妊娠早期手术容易引起流产,妊娠晚期手术易发生产科意外,手术应选择妊娠16-24周进行,因风险较大,妊娠期甲亢很少采用手术治疗。 ・ 首选抗甲状腺药物治疗。在常用治疗甲亢的药物中,碘化物可通过胎盘引起胎儿甲状腺肿大并发生甲减,最好不用。 ・ β受体阻断剂可控制甲亢的症状,但与自发性流产有关,可导致胎儿宫内生长迟缓,产程延长,新生儿心动过缓,低血压等并发症,故妊娠期甲亢应慎用。
三:妊娠期甲状腺合成的生理变化: ■ 甲状腺激素合成: 甲状腺激素对维持机体的正常代谢、促进生长发育非常重要,包括甲状腺素T4和三碘甲状腺原氨酸T3。甲状腺激素的合成过程,简单归纳为三个基本环节: 第一个环节是碘的摄取和转运,甲状腺腺泡细胞膜上存在碘泵,具有高度摄碘和浓集碘的能力,摄碘是一种耗能的主动转运过程。 第二个环节是碘活化和酪氨酸碘化,摄入的碘化物在腺泡上皮细胞顶端地微绒毛膜处,被过氧化物酶氧化成活化状态的碘,活化碘再与甲状腺球蛋白分子中的酪氨酸残基结合,生成一碘酪氨酸和二碘酪氨酸。 第三环节是偶联过程,在过氧化物酶作用下,一分子的一碘酪氨酸和一分子二碘酪氨酸偶联生成T3,两分子的二碘酪氨酸偶联形成T4,在蛋白水解酶的作用下,甲状腺球蛋白进一步分解,释放出T3和T4进入血液。 T4和T3都具有活性,但T3的活性比T4大5倍。甲状腺主要分泌的激素是T4,占总量的90%以上,但T4几乎最终都会在外周组织中,经脱碘酶(D1/D2/D3)的作用下变为T3。血液中的T3大部分(75%)都是由T4转化而来。(见图2)
■ 胎盘对T4和T3的影响:(D为脱碘酶) ■ 妊娠期T3对胎盘的影响:T3在妊娠期间可以优化胎盘生长 四:妊娠期胎儿甲状腺功能变化 ■ 胎儿甲状腺功能: ■ 胎儿的脑发育与甲状腺激素: 五:妊娠期碘的生理需求变化: ■ 早孕阶段:碘的需求增加 ■ 妊娠后期:胎盘对碘的需求增加,碘缺乏可引起甲状腺肿。 ■ 碘过量——碘不是越多越好! 过量的碘会抑制胎儿甲状腺的活动; 高水平碘可以增强母体甲状腺功能,同时降低婴儿甲状腺功能; 已报告与母体碘剂量相关的先天性甲状腺功能减退病例。 因此,妊娠期检测孕妇的尿碘尤为重要,碘的摄入既要满足孕妇生理需要量,又要避免补充过量。
六:自身免疫性甲状腺疾病与不孕不育: ■ 自身免疫性甲状腺疾病对女性生殖健康影响: ■ 自身免疫性甲状腺疾病也影响男性生殖健康: 七:妊娠期甲状腺功能的正常参考范围:见表1 表1:妊娠期甲状腺功能的正常参考范围 八:妊娠期临床型甲减和亚临床型甲减危害:自发性流产、胎盘早剥、妊高症、贫血、产后出血、早产、剖宫产、低体重儿和胎儿死亡等,与正常妊娠期产妇比较,发生率明显升高。 九:妊娠期临床型甲减和亚临床型甲减药物治疗 ■ 治疗原则:早期启动,尽快达标,维持妊娠全程。 ■ 药物治疗:左甲状腺素片(L-T4):母体T4通过胎盘进入胎儿大脑,在通过D2脱碘为T3发挥功能。 ■ 治疗方案: 孕前已确诊临床型甲减予L-T4,使TSH达到2.5以下再怀孕; 对妊娠后发现甲减,应立即予L-T4,尽快使TSH达标; 对于碘缺乏导致低T4血症,在孕前6-12个月或在妊娠早期补碘。 甲状腺素需要量与病因相关: ・ 手术或¹³¹I治疗所致甲减,用量较大; ・ 桥本甲状腺炎所致者用量较少。 三种方式估算L-T4 用量: A. 妊娠期L-T4需要量增加30%-50%。 B. 按体重公斤计算:2.0-2.4ug/kg.d。 C. 按所测TSH值判断:如基础TSH为5-10mu/L,可补充L-T4 25-50ug/d;如基础TSH为10-20mu/L可补充 50-75ug/d;如基础TSH>20mu/L,可补充75-100ug/d。
■ 推荐妊娠期TSH的目标值: 十:妊娠期甲减筛查对象 有甲状腺疾病个人史 甲状腺疾病家族史 患甲状腺肿 TPO阳性 症状和体征提示甲亢或甲减(贫血、胆固醇升高) 并发1型糖尿病 并发其他自身免疫性疾病 不孕症 头劲部放射治疗史 流产和早产史
功能医学基本原理之一:生理因子间是相互影响和动态平衡的。研究证实,甲状腺功能影响生殖健康,对备孕及已经怀孕的女性进行甲状腺功能健康评估和健康维护,是确保顺利怀孕和胎儿健康成长的重要因素之一,有关甲状腺功能的功能医学评估及干预,请关注本网站的相关内容。 参考文献: Thyroid physiology in pregnancy. Moleti M, Trimarchi F, Vermiglio F. Endocr Pract. 2014 Jun;20(6):589-96. The implications of iodine and its supplementation during pregnancy in fetal brain development. Puig-Domingo M, Vila L. Curr Clin Pharmacol. 2013 May;8(2):97-109. The effects of iodine deficiency on thyroid hormone deiodination. Obregon MJ, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G.Thyroid. 2005 Aug;15(8):917-29. Effect of excessive iodine exposure on the placental deiodinase activities and Hoxc8 expression during mouse embryogenesis. Yang XF, Xu J, Guo HL, Hou XH, Hao LP, Liu LG, Sun XF.Br J Nutr. 2007 Jul;98(1):116-22. Consequences of iodine deficiency and excess in pregnant women: an overview of current knowns and unknowns. Pearce EN, Lazarus JH, Moreno-Reyes R, Zimmermann MB.Am J Clin Nutr. 2016 Sep;104 Suppl 3(Suppl 3):918S-23S. Autoimmune thyroid disease during pregnancy. De Leo S, Pearce EN.Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Jul;6(7):575-586. Thyroid diseases during pregnancy: a number of important issues. Krassas G, Karras SN, Pontikides N.Hormones (Athens). 2015 Jan-Mar;14(1):59-69. Thyroid function and human reproductive health. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D.Endocr Rev. 2010 Oct;31(5):702-55. Hypothyroidism in pregnancy. Teng W, Shan Z, Patil-Sisodia K, Cooper DS.Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 Nov;1(3):228-37. Universal screening for thyroid disease during pregnancy should be performed. Stagnaro-Green A, Dong A, Stephenson MD.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020 Jul;34(4):101320. Patients with subclinical hypothyroidism before 20 weeks of pregnancy have a higher risk of miscarriage: A systematic review and meta-analysis. Zhang Y, Wang H, Pan X, Teng W, Shan Z.PLoS One. 2017 Apr 17;12(4):e0175708.
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