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妊娠合并甲状腺功能亢进 一、妊娠合并甲状腺功能亢进 （一） 定义 是甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，导致体内甲状腺激素过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。由于妊娠期引起的一系列变化，妊娠合并甲亢在诊断、治疗上与非孕期存在一定差异。 （二）妊娠对甲亢的影响 l 妊娠早期游离T3（FT3）、T4（FT4）达到高峰值。 l 妊娠中、晚期由于TBG的增加，使结合型T3、T4增多。与妊娠早期相比FT3、FT4处于低水平，故临床上妊娠早期可以出现类甲亢症状，给甲亢的诊断带来一定难度，也可加重甲亢病情。 （三）甲亢对妊娠的影响 甲亢对妊娠影响主要取决病情控制程度 l 轻症或经治疗能控制的甲亢病例，通常对妊娠影响不大。 l 重症或未经治疗控制的甲亢病例，容易引起流产和早产，胎儿生长受限，低体重儿出生率高。某些治疗甲亢的药物可通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿甲状腺功能减退和甲状腺肿。 （四）临床表现 妊娠期甲亢症状与非孕期相同，轻症甲亢及妊娠期首次发生的甲亢有时与正常妊娠时代谢亢进、易激动、脉搏快等症状相混淆，常与GTT难以鉴别。妊娠早期恶心呕吐、体重下降也有类似甲亢之处。因此，妊娠期单独出现以上症状不能作为妊娠期甲亢的诊断依据。对既往有甲亢病史者较易诊断，但当孕妇反复出现心悸、休息时心率超过100次/分、食欲旺盛、但体重不能按孕周增加、脉压差＞50mmHg、怕热多汗、皮肤潮红、腹泻等，应警惕本病的可能。体格检查可见皮温升高、突眼、手震颤、心律不齐、心界扩大，血清T3、T4增高。 甲状腺危象（thyroid crisis）是本病恶化时的严重症状，多发生在较严重甲亢且未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因为手术、分娩、感染以及各种应激，孕产妇死亡率较高，必须紧急处理。表现为焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐、腹泻、大量失水引起虚脱、休克甚至昏迷，体温＞39℃，脉率＞140次/分、甚至＞160次/分，脉压差增大，常因房颤或房扑而病情危重，有时伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸，血白细胞及FT3、FT4增高。 （五）诊断 根据神经系统症状、高代谢率、甲状腺对称性弥漫性肿大以及突眼等体征，结合实验室检查多可确诊。早孕期血清TSH＜0.1mIU/L，提示存在甲状腺功能亢进可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb，以确定诊断及病因。血清TSH＜0.1mIU/L，FT4高于妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征后，甲亢诊断可以成立。妊娠期禁忌131I碘摄取率和放射性核素扫描检查。 （六）处理 1. 甲亢患者孕前管理 甲亢患者在备孕前应该达到甲状腺功能正常的稳定状态。每一种治疗手段都有各自的风险和益处，包括131I治疗，甲状腺切除术或抗甲状腺药物治疗。考虑131I对胎儿影响，治疗后至少6个月开始怀孕。 2. 妊娠合并甲亢处理 一般应与内科医师共同处置，原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿的正常发育，安全度过妊娠及分娩期。甲亢不是终止妊娠的指征，应全面评估包括心脏、血压等指标，如伴甲亢性心脏病以及高血压等严重情况，才能考虑终止妊娠。 l 妊娠期甲亢治疗原则上首选药物治疗，只有药物治疗不能控制甲亢症状，抗甲状腺药物过敏者等到妊娠中期可以考虑行甲状腺部分切除术。丙基硫氧嘧啶（PTU）与甲硫咪唑（MMI）是孕期甲亢的首选药物。PTU通过胎盘量少、速度慢，能阻止甲状腺激素合成并阻断T4转变为T3。为降低药物对胎儿影响，PTU是妊娠期前16周的首选药物。由于抗甲状腺药物均可通过胎盘，服用抗甲状腺药物时应该为其最低有效剂量，临床上甲亢疗效是使FT4值接近或轻度高于参考值上限，每4周监测一次FT4和TSH。 3. 产科处理 l 妊娠期：除孕期应加强监护，注意宫高、腹围增长、每1~2个月进行胎儿超声检查、评估胎儿体重。妊娠足月后加强母儿监护，决定分娩方式，适时终止妊娠。 l 分娩期：除有产科因素外原则上可选择阴道试产。临产后给予精神安慰或实施分娩镇痛，吸氧，注意补充能量，病情严重者行手术助产以缩短第二产程。无论经阴道分娩还是剖宫产均应预防感染，预防并发症的发生，注意产后出血及甲状腺危象。 4. 新生儿的处理 l 注意甲状腺大小，有无杂音，有无甲亢或甲状腺功能低下的症状和体征。 5. 产后哺乳问题 l 部分甲亢患者产后有病情加重倾向，需要继续使用抗甲状腺药物，MMI是哺乳期首选药物。20～30mg/d剂量是安全的。PTU作为二线药物。服用方法是哺乳后分次服药，且应定期检查婴儿甲状腺功能。 --------------------------------------------------------- 1、为何要加原创：加原创只为可以添加话题标签。 2、为何要添加标签：添加话题标签后可以按照内容分类，方便大家阅读。 3、声明：该内容以九版内科学内容为基础编制，为方便大家学习考试使用。如有侵权，请联系小编删除为谢！！！ 本文章并非作为疾病诊治依据，如有不适，请到医院就医。 内科学 |
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