|
妊娠期间各种内分泌腺处于活跃状态，各器官系统的生理变化对甲状腺功能均会产生直接或间接的影响。 甲状腺功能亢进（甲亢）是甲状腺激素分泌过多所致的一系列症状的总称，发生率为0.1%左右。妊娠期甲亢最常见的病因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病），占85%以上。 妊娠期处于相对碘缺乏状态，受体内胎盘激素的影响，甲状腺处于相对活跃状态，甲状腺体积增大，较非孕时增大30%-40%；TSH和hCG具有共同的a亚基，早孕期高水平的hCG能刺激TSH受体，抑制TSH和增加T4。以上妊娠期生理状态给甲亢的诊断带来一定困难。妊娠最初3个月，由于高水平的hCG能刺激TSH受体，甲亢可能会加重，在孕前接受抗甲状腺药物治疗者，此时常需调整抗甲状腺药物的剂量。妊娠中、晚期免疫抑制加强，病情可能缓解。但产生免疫抑制解除，部分患者甲亢病情会一时性加重。
轻度或经治疗控制良好的甲亢患者，通常对妊娠无明显影响。重度及未控制的甲亢可导致妇女受孕率低；妊娠后容易引起流产、早产、胎儿生长受限、低体重儿出生率、围生儿死亡率及合并妊娠期高血压疾病的发生率增高。妊娠早、中期开始抗甲状腺药物治疗、甲状腺功能控制良好者，早产和早产低体重儿发生率明显降低。 自身免疫相关的甲亢，母体内的抗体可通过胎盘影响胎儿甲状腺功能。如Graves病，促甲状腺激素受体抗体中甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）为IgG，分子小，易通过胎盘，刺激胎儿T3、T4增加，引起胎儿甲亢；而促甲状腺刺激激素结合抑制免疫球蛋白（TBII）可通过胎盘抑制胎儿T3、T4产生，引起胎儿甲减；孕期母体服用的抗甲状腺药物（ATDs）也可通过胎盘，抑制T3、T4产生，引起胎儿甲减，TSI、TBII、ATDs三者的平衡决定胎儿甲状腺功能，出现新生儿甲亢或甲减。有些药物还有到处畸作用。 根据患者的临床表现和既往甲状腺疾病史，一般不难诊断。由于正常妊娠可出现类似甲亢的表现：如情绪不安、怕热、易激动、脉搏快、心悸、早孕期体重下降等，容易与甲亢混淆。以下疾病和体征可提供作为诊断依据：怕热、多汗；食欲增加，但体重随孕周增加不足；休息时心率超过100次/分；脉压>50mmHg；甲状腺弥漫性肿大、突眼及手震颤。实验室检查是诊断甲亢的重要方法，绝大多数甲亢患者FT3、FT4升高，TSH降低，个别亚临床甲亢患者FT4在正常范围或正常范围上限，但TSH是降低。 1. 妊娠合并甲亢较非孕期难以诊断，现病史主要了解代谢亢进表现的症状和程度，如心悸，手抖，多汗怕热，皮肤潮红及腹泻等；食欲与体重变化是否符合。2. 既往史了解孕前有无甲状腺疾病病史及家族史，以及抗甲状腺药物的剂量。
3. 体格检查时重点了解有无基础代谢率升高的体征，注意心率、血压、脉压、静息状态脉率、体温、皮肤潮湿度。检查甲状腺体积、震颤及血管杂音，有无突眼表现等。4. 在手术、分娩、感染及各种应激状态，有发生甲亢危象的可能。表现为高热39℃以上，脉率大于140次/分、脉压增大、大法淋漓、恶心厌食、呕吐腹泻，可伴脱水休克、心律失常、心衰或肺水肿，处理不及时，孕产妇死亡率较高。甲亢的治疗最好在妊娠前开始，可以不顾忌对胎儿的影响。药物剂量可以较大，必要时也可以手术。放射性碘治疗后4个月内避免怀孕，受孕前3个月应维持甲状腺功能正常。治疗原则是控制甲亢发展，安全度过妊娠及分娩。治疗甲亢有三种选择：抗甲状腺药物、手术、同位素。妊娠期一般多用药物，药物比手术更容易控制，更安全。浓集碘放射性131I可影响胎儿甲状腺发育，有可能造成胎儿先天性甲减，因此，妊娠期禁忌用同位素。1. 药物治疗：主要有丙硫氧嘧啶（PIU）、甲硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑（MMI）等。抗甲状腺药物皆能通过胎盘影响胎儿。PTU通过胎盘量少，速度慢，在甲状腺内阻断甲状腺素的合成，阻断T3转变为T4，是孕期治疗甲亢的首选药。药物用用量一般是非孕期的半量，服用抗甲状腺药物不影响已合成的甲状腺素的释放，等体内储存的甲状腺素消耗后才能显效。用药后监测病情变化、包括静息脉率、脉压、食欲等，如临床症状改善，每隔2-4周复查FT4和TSH，当血清FT4下降至正常，PTU逐渐减量，维持FT4在正常范围的上1/3。妊娠期应用最小剂量PTU，避免药物过量引起胎儿、婴儿甲减和甲状腺肿大。PTU和MMI不良反应相当，主要有：粒细胞减少，发生率0.1%-0.4%，用药期间定期复查血常规；血小板减少、血管炎、肝功能损害的发生率<1%；药疹、关节炎、瘙痒、药物热的发生率为5%。MMI可引起胆汗淤积性黄疸。药物不良反应严重者需停药，轻者可更换其他药物。2. 手术治疗：妊娠期甲状腺手术治疗仅用于药物不能控制的甲亢；有严重的药物不良反应；疑有癌变。孕早期手术易流产，晚期易引起早产，孕中期手术比较适宜，可行甲状腺部分切除术。手术有诸多危险，比如喉返神经损伤、声带麻痹、声音嘶哑。切除过多，术后甲减。需要长期甲状腺素补充治疗。术前需充分药物准备，术后需保胎，密切随诊甲状腺功能等。1. 妊娠期：甲亢孕妇易发生胎儿宫内生长受限，每周胎心监护2次，注意有无胎儿窘迫。避免感染、精神刺激和情绪波动，避免甲亢危象，妊娠37周入院，监测孕妇甲状腺功能及胎盘功能，决定分娩方式。2. 分娩期：除产科因素外，应尽量阴道分娩。如有心功能不全，产程进展不顺利，胎头仰伸，不能入盆等情况，可放宽剖宫产指征。产程中注意精神安慰，镇静吸氧，补充能量，缩短第二产程，警惕甲状腺危象，注意产后出血发生。做好新生儿复苏准备。留脐带血查甲状腺激素和TSH，如母亲是Graves病，需要留脐血查TRAb、TSI。
3. 产后：自身免疫性甲亢产后病情可加重，因此产后应加强监护，复查甲状腺功能，对症处理，警惕甲状腺危象，多数需增加药量。产后服用PTU，24小时内乳汗中药物含量是母亲服药量的0.07%，所以哺乳是安全的，如能定期对哺乳婴儿进行甲状腺功能监测，更为理想。
|
