吴茱萸汤加味治疗胸痹的一个案例

这位老爷爷是我们病房的常客，七十八岁，曾多次因冠心病，不稳定型心绞痛，行支架手术治疗。

患者一般是术后症状改善一段时间，然后又来了，复查一下造影，哦，又堵塞了，没法子，又不愿意去外科做搭桥手术，接着放吧。

这个我印象中，前后不下三次吧。最后一次复查造影是我接手他住院的前一次，大约是一个多月前，患者又胸痛，后背疼痛了，这次复查离上次放支架也就九个月左右，不过造影结果还好，造影显示冠脉血管病变并未加重，支架是通畅的，只是有些小分支狭窄比较重，可能是患者这个胸痛的原因。

没法子，狭窄的血管实在太小了，也没法放支架了，再看患者那常年吃的药，那是一大把一大把的，冠心病二级预防的药自然齐全了，还有就是那几种抗心绞痛的药物，能用的都用上了。医生也没法子，输点活血化瘀的中成药吧，开一点常规益气活血的中药汤剂，对付了两周，症状也未见明显改善。正好又逢过年，患者想毕竟没有大血管病变嘛，反正也没有生命危险，就不了了之地出院了。这次出院也就十天左右，又回来了，也就回家过了个年吧。原因是年后，自觉症状明显加重了，几乎夜夜发作，有一种濒死感。

我接诊一看，患者形体中等稍胖，头顶发稀少，面色稍黑，精神尚可，目光有神，自诉主要症状是夜间频发心绞痛，含服硝酸甘油后可逐渐缓解，不含的话，一直能持续很长一段时间。再细问一下，原来发作时，自觉有一股似气非气的感觉，从左胸胁下上行至胸，然后觉胸胁胀闷疼痛，伴憋气，呼吸困难，俄顷，逐渐下行，症状也随之逐渐缓解。平时伴见气短乏力，口干舌燥，眠差，大便不成形，小便尚可。细问并无明显寒热喜好，纳尚可。查舌红稍黯，舌下络脉瘀曲，舌苔薄而少，舌面并不干，脉沉弦。

患者担心血管再次闭塞，我宽慰了一下患者道：“毕竟复查才一个多月应该不至于吧，我给你开点中药先止疼吧！”那个也没少吃，不管用啊，上次住院，不是也吃了么，哎，你看着办吧!”我又细细地查了一下腹诊，腹部张力尚可，并无明显胸胁苦满，倒是少腹部虚软无力，再详细问了一下患者夜尿情况，原来患者所说的小便还可以，只是因为习惯了，其实患者夜间因为老是发作胸痹症状，睡眠不好，频繁小便，小便也并不是很畅快。患者可能见我查得仔细，一时找到了救星似的。

“大夫，您给开中药吧，晚上发病实在是太难受了，这个好了，我可得好好谢谢你”。

“没事，咱试试吧”。

我回病房思索着，患者胸痹症状比较特殊，自觉似有气上冲，这个好像张仲景所说的“胸痹胸中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”。同一组症状，张仲景用两方来治。一个治实，一个理虚。一个是真用枳实、桂枝降逆气，对于这个“留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”来说很好理解；一个却用人参、干姜温中补虚，那只能勉强理解为温中补虚来续接其逆气。对于这个患者来说，胸痹绝对是本虚标实的那种，就有气上逆，又有本气虚。用这两方哪个似乎都不合适。

那个既补虚，又降逆气行不行呢?

当然可以有啊！如果说桂枝加桂汤，桂枝降冲逆，桂枝汤补虚还不足以说明问题的话，那个吴茱萸汤绝对是个很好的例子。方中吴茱萸温降逆气，人参补虚。那就吴茱萸汤吧！只是苦于患者舌红少苔啊，在一定程度上是应该辨证归属于阴虚的范畴啊！后来一想，即便是存在阴亏，这个不是还有党参在里面护阴嘛。于是我根据患者同时合并有瘀血、饮结的表现，以吴茱萸汤为基础方，合用了旋覆花汤加减。

以吴茱萸汤温降逆气，兼补中虚，降香、茯苓、桂枝协助吴茱萸降逆气，茜草、穿山甲活血，威灵仙、半夏、花椒化痰饮，五味子、山茱萸酸以防辛燥之药耗散太过，九香虫降浊理气止痛。

药进一剂，当夜发作一次，症状轻微，患者已觉有效，上午查房时欣喜告知。三剂药后，夜间症状未再发作，我担心的舌红问题，似乎也未见加重。于是前方稍作调整，去花椒，加丹皮活血凉血，灯盏细辛活血通络。续进三剂，症状明显改善，夜寐转佳，胸痹气冲胸痛症状未作，乏力减轻，仍感口干，舌黯红，之前的那曾略微水滑的苔面现在变干了，脉象无明显变化。我考虑阴虚之症较前显现，加用地黄以滋阴。

服药七剂，诸症不显，欣喜出院。随访三月，患者情况良好，未再发作胸痹住院。

后来我总结，这个胸痹结气仲景说“枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”，没说不能一起主之啊。所以这个吴茱萸汤加减能起效。另外对于那个舌红的问题，患者之前那个舌面略滑，显然与典型的阴亏燥热不符，倒是提示存在水饮内停之机，所以吴茱萸汤确实是很符合的。